ПРИНЦИПЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Ю.К. Батороев, Областной онкологический диспансер, Иркутск
Диагностика опухолей мягких тканей является одним из самых сложных разделов в онкоморфологии. Цитологическая верификация их более трудна, чем гистологическая, хотя во многих случаях именно заключение цитолога определяет дальнейшую лечебную или диагностическую тактику. Современная классификация опухолей мягких тканей (второе издание, пересмотр 1994 года под редакцией S. Weiss и F. Enzinger), опубликованная экспертами ВОЗ состоит из 32 разделов, объединющих 176 онконозологических единиц, из них более 40 – новых, изученных и описанных за последние 30 лет. Российские ученые не участвовали в её создании. На русский язык классификация не переведена, несмотря на то, что классификация опубликована девять лет назад. Современные подходы к морфологической диагностике опухолей мягких тканей включают применение не только обзорных окрасок, но и таких методов, как иммунофенотипирование, цитогенетика, электронная микроскопия. «Золотым стандартом» современной диагностики мягкотканных опухолей признают цитогенетику.
Рекомендуемый нами подход в диагностике мягкотканных опухолей состоит:
1. В отказе от привычного алгоритма, который заключается в постановке нозологического диагноза сразу после просмотра препаратов – «это липома», «это рабдомиосаркома» или «это невринома». Мы рекомендуем вместо двухэтапного процесса диагностики: микроскопия – нозологический диагноз, использовать трехэтапный метод: микроскопия – выделение в одну из пяти категорий мягкотканных опухолей – уточенный (предполагаемый) нозологический диагноз. В упомянутые пять категорий группируют опухоли веретеноклеточного строения, мелко/круглоклеточного типа, богатые миксоидным матриксом, из плеоморфных элементов и из клеток эпителиоидного типа. После выделения опухоли в одну из пяти категорий проводить дифференциальный диагноз с учетом клинико-анамнестических данных, при необходимости проводить дополнительные исследования (цитохимические, цитогенетические, иммуноцитохимические и др.). При отсутствии возможности проведения указанных методик рекомендуется ограничиться заключением, которое констатирует факт наличия элементов злокачественной опухоли соответствующего фенотипа (веретеноклеточного, миксоидного, мелкокруглоклеточного) с указанием дифференциального ряда и рекомендацией проведения необходимых для верификации в конкретном случае диагностических методик.
2. Цитолог, занимающийся диагностикой мягкотканных опухолей, должен владеть патогистологической диагностикой на уровне врача-онкоморфолога, что позволит ему обнаруженные в цитологическом мазке клетки и тканевые структуры мысленно реконструировать в соответствующую той или иной опухоли трехмерную гистологическую картину.
ПЕРВИЧНАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПАПИЛЛЯРНОГО РАКА АБЕРРАНТНОЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Бирбраер В.М., Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ России, Ростов-на-Дону
Дифференциальная цитологическая диагностика рака и нераковых поражений щитовидной железы при исследовании материала тонкоигольной пункции часто представляет значительные трудности, ввиду сходства цитограмм. Эти трудности увеличиваются при цитологическом определении злокачественной опухоли в узле шеи, если клетки и структуры опухоли оказываются похожими на папиллярный рак. В таких случаях проводится дифференциальная диагностика с другими опухолями данной области. Если цитопатолог все же останавливается на диагнозе папиллярного рака, то необходимо проводить дифференциальную диагностику между метастазом первичного папиллярного рака щитовидной железы и раком аберрантной щитовидной железы.
Приводим описание двух случаев.
Больная 49 л. с большой опухолью на левой боковой поверхности шеи. Клинический диагноз: «Внеорганная опухоль шеи? Киста шеи? Хемодектома?» Пункция опухоли. Окраска по Май-Грюнвальд-Гимза. Обнаружены пласты из тесно расположенных округлых и овально-округлых клеток среднего размера с крупными нормохромными ядрами, узким ободком цитоплазмы. Отмечались немногочисленные ядра с ядрышками, редкие внутриядерные включения типа «спила дерева». Ни одному из предложенных клинических диагнозов цитограмма не соответствовала. Был заподозрен метастаз папиллярного рака щитовидной железы. Обследование щитовидной железы патологии не выявило. Цитологическое заключение: «Метастаз папиллярного рака щитовидной железы? Папиллярный рак добавочной щитовидной железы?». Послеоперационный гистологический анализ: «Папиллярная высокодифференцированная карцинома щитовидной железы. Аберрантная щитовидная железа».
Больная 71 л. Клинический диагноз: «Опухоль шеи справа. Метастаз из невыявленного первичного очага». Пункция образования. При цитологическом исследовании выявлена аналогичная вышеприведенной цитограмма. Клинические признаки злокачественной опухоли щитовидной железы отсутствовали. Цитологическое заключение: «Папиллярный рак щитовидной железы (Метастаз? Рак аберрантной щитовидной железы?)». Послеоперационное гистологическое исследование: «В щитовидной железе – микрофолликулярный зоб. В клетчатке шеи – недифференцированный рак с папиллярными структурами, прорастанием капсулы, инвазией окружающей жировой ткани в добавочной щитовидной железе».
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА
Бирбраер В.М.,Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ России, Ростов-на-Дону
Мониторинг больных, перенесших операцию по поводу рака желудка и кишечника, является необходимым этапом реабилитации больных с целью своевременного выявления рецидивов и метастазов. У таких больных по определенным показаниям проводится эндоскопическое обследование со взятием материала на цитологическое и гистологическое исследования. Нами исследован материал 113 больных (с августа по ноябрь 2002 г.), оперированных, в основном, за 1-2 года до обследования. Эндоскопические диагнозы: анастомозит (60 сл.), рецидив рака в анастомозе (11 сл.), лигатура анастомоза (8 сл.), полип анастомоза (6 сл.), рубцовое сужение анастомоза (4 сл.), язва анастомоза (1 сл.), рецидив в культе желудка (13 сл.), рецидив в сигме (2 сл.), толстая кишка после операции (1 сл.), послеоперационный тумор прямой кишки (3 сл.), рецидив в слепом конце кишки (4 сл.).
При цитологическом исследовании рецидив рака в культе желудка выявлен у 2-х больных (подтверждено гистологически). При диагнозе "анастомозит" у 2-х больных цитологически и гистологически выявлен рак анастомоза, то же у 1-го больного с рубцовым сужением анастомоза. У 1-го больного с диагнозом "рецидив в анастомозе" также выявлен рак цитологически и гистологически. В то же время у 2-х больных с анастомозитом выявленные цитологически атипичные клетки не были подтверждены гистологически. Из 3-х больных с послеоперационным раком прямой кишки у 1-го цитологически и гистологически выявлен рак, у 2-х цитологически – гиперплазия лимфоидной ткани, гистологически – хроническое воспаление. У остальных больных обнаружен воспалительный процесс и/или пласты эпителиальных клеток без признаков атипии. Таким образом: 1) при периодическом обследовании оперированных больных раком желудка и кишечника цитологическое исследование является обязательным компонентом мониторинга; 2) цитологическое исследование является документальным обоснованием клинических (эндоскопических) данных; 3) цитологическое исследование выявляет рецидив карциномы даже при отсутствии эндоскопических признаков поражения.
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ЦИТОМЕТРИЧЕСКИЕ И ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕЛКОКЛЕТОЧНЫХ МЕДИАСТИНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
Л.С. Болгова, О.И. Алексеенко, Т.Н.Туганова, Институт онкологии АМН Украины, г.Киев, Украина
Дифференциальная цитологическая диагностика мелкоклеточных медиастинальных новообразований является одним из наиболее сложных разделов цитологической диагностики, когда цитологический диагноз предопределяет тактику лечения больного.
Цель - выявить цитоморфологические, морфометрические и цитогенетические дифференциально-диагностические критерии опухолевых клеток лимфоидных тимом, пролимфоцитарных лимфом и недифференцированного мелкоклеточного рака легкого.
Изучены окрашенные по Паппенгейму цитограммы 25 больных с лимфоидными тимомами (ЛТ), 30 – с пролимфоцитарными лимфомами (ПЛ) и 25 – с недифференцированным мелкоклеточным раком легкого (НМРЛ). Морфометрические исследования выполнены с помощью цитоанализатора «Интеграл – 2 МТ» в режиме «Маркер». Цитогенетические исследования (изучение ядрышковых организаторов хромосом) проводили по препаратам, окрашенным по методу Howell W., Black D.
Выявлены наиболее характерные признаки цитограмм при ЛТ: наличие мелких лимфоидных клеток различной степени зрелости с преобладанием мономорфных незрелых форм, расположенных разрозненно и в небольших скоплениях среди единичных эпителиальных клеток и небольшого количества лептонов; при ПЛ – наличие незрелых лимфоидных клеток с признаками некоторого полиморфизма, расположенные разрозненно среди большого количества лептонов, а при НМРЛ – мелкие клетки с пикнотичными гиперхромными и большими гипохромными ядрами, расположенные разрозненно и в скоплениях с наличием фасетированных поверхностей среди мелких фрагментов ядер.
При изучении морфометрических показателей выявлено, что средние размеры опухолевых клеток при ЛТ составили: площадь ядра (S)=57,8±0,7 мкм?; периметр ядра (Р)=28,5±0,2 мкм и диаметр ядра (D)=8,6±0,1 мкм; при ПЛ – S=104,1±1,8 мкм?; P=38,5±0,3 мкм и D=11,5±0,1 мкм; а при НМРЛ - S=87,9±1,6 мкм?; Р=35,1±0,3 мкм и D=10,5±0,1 мкм.
При цитогенетическом исследовании установлено среднее содержание ядрышек на одно ядро при ЛТ (5,4±0,3), ПЛ (8,7±0,8) и НМРЛ (2,4±0,3).При этом отмечено преобладание активных форм ядрышек (компактных и нуклеолонемных) при НМРЛ (97,8±2,4 %) и неактивных (кольцевидных и микроядрышек) - при ЛТ (76,6±0,7%) и ПЛ (80,0±2,4 %).
Выявленные морфометрические и цитогенетические показатели ядер опухолевых клеток ЛТ, ПЛ и НМРЛ в комплексе с цитоморфологическими признаками могут быть использованы как объективные дифференциально-диагностические критерии медиастинальных мелкоклеточных опухолей.
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ
КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВЫ И ШЕИ
Л.С.Болгова, Т.Н.Туганова, О.И.Рудая, О.И.Алексеенко, М.Г.Махортова,
Институт онкологии АМН Украины, г.Киев
В области головы и шеи развиваются различные по генезу органные и неорганные опухоли и выбор лечебной тактики зависит от биологических потенций опухолей, от их гистологической структуры и локализации. Большинство опухолей доступно для клинических исследований, однако, без морфологической верификации лечение в онкологической практике неправомочно. Легко выполнимый, доступный в клинической практике метод цитологической диагностики обеспечивает морфологическую диагностику патологических процессов, расположенных как поверхностно, так и в глубине органов и тканей
Цель - представить возможности цитологического метода в диагностике наиболее часто встречающихся в области головы и шеи опухолевых процессов кожи и слизистых оболочек.
Проведен анализ результатов цитологических исследований соскобов и пунктатов новообразований в области головы и шеи у 901 больного в возрасте от 25 до 76 лет. Препараты окрашены по Паппенгейму и Папаниколау. Среди различных опухолей головы и шеи наиболее часто определены поражения кожи и слизистых оболочек, изучению которых посвящено настоящее исследование у 322 (37,0%) больных. Из них у 214 (66,5%) больных установлен или заподозрен определенный цитологический диагноз. Описательные ответы выданы в 93 (28,9%) наблюдениях, из которых в 27 случаях отмечены единичные крупные клетки или их ядра с некоторыми признаками атипии. При выраженных клинических данных подобные цитограммы подтверждают наличие злокачественной опухоли, но для утвердительного ответа необходимо исследование более информативного для цитологической интерпретации материала. В 66 наблюдениях цитограммы не содержали клеток опухолевого процесса, а у 15 (4,6%) больных в препаратах определялись элементы периферической крови.
При анализе положительных цитологических ответов (214 больных) и описательных ответов (при наличии отдельных клеток с различной степенью атипии) у 27 больных, можно констатировать, что в 74,8% случаев морфологически подтверждается наличие опухолевого процесса, а описательные ответы (66) и неинформативный материал (15) – это дополнительный резерв для улучшения цитологической диагностики, которая почти полностью зависит от правильного забора исследуемого материала.
Параллельно с цитологическими у 56 (17,4%) больных проведены гистологические исследования. При этом совпадение цитологических и гистологических результатов отмечено у 50 (89,3%), расхождение - у 4 (7,1%) и неадекватный материал получен у 2 (3,6%) больных.
Таким образом, с помощью цитологического метода в 74,8% наблюдений можно установить или предположить наличие злокачественных новообразований, а для повышения эффективности цитологической диагностики необходимо исследование более информативного материала, что возможно при совместной работе клиницистов и цитологов.
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ ТИМОМ
Г.Р. Бутенко, З.М. Вахтурова, В.Н. Богатырев
Лаборатория цитологии, Онкологический клинический диспансер №1,
Лаборатория клинической цитологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Тимома является одной из наиболее часто встречающихся новообразований переднего средостения.
В течение многих лет опухоли тимуса являются предметом дискуссий. Ни одна из многочисленных классификаций тимом не имела прогностического значения в плане злокачественности опухоли. Предложенная ВОЗ гистологическая классификация опухолей вилочковой железы базируется на цитоморфологических признаках и отражает биологическое поведение опухоли: типы А, АВ и В1 имеют прогноз благоприятнее, чем В2 и ВЗ, тип С обладает крайне агрессивным течением.
Цель исследования: изучить цитоморфологические признаки тимом и оценить возможности цитологического метода в определении их вариантов (согласно последней классификации ВОЗ).
Материалы и методы; ретроспективно изучено 26 случаев тимом. Исследовался материал аспирационной пункции тонкой иглой, соскобы с опухоли. Гистологически подтверждено 23 случая.
Результаты. Ключевым диагностическим признаком тимом была характерная бифазная популяция эпителиальных клеток и лимфоцитов в различных пропорциях, а также наличие фрагментов соединительной ткани.
При тимоме типа А в цитограммах присутствовали опухолевые эпителиальные клетки овальной, вытянутой и веретенообразной формы с умеренным или незначительным количеством лимфоцитов. Цитологическая картина напоминала мезенхимальные опухоли.
Тип АВ характеризовался наличием большого количества лимфоцитов и немногих эпителиальных клеток вытянутой, округлой формы. При тимоме типа В1 встречались только единичные эпителиальные клетки округлой формы, почти незаметные среди большого количества лимфоидных элементов. Этот вариант опухоли трудно дифференцировать с лимфомой.
Значительно большее количество эпителиальных клеток округлой или полигональной формы наблюдалось при тимоме типа В2. Отмечалось увеличение ядер, в которых были заметны 1-2 ядрышка. Клетки располагались рассеянно или группами среди лимфоцитов на разной стадии дифференцировки.
В тимомах типа ВЗ заметно преобладал эпителиальный компонент, в большинстве случаев с признаками атипии. В цитограммах присутствовали скопления полиморфных эпителиальных клеток с выраженными ядрышками, высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением.
Рак тимуса (тимома типа С) был представлен группами и пластами эпителиальных клеток с выраженными признаками атипии, среди которых встречалось небольшое количество зрелых лимфоцитов. Цитологическая картина напоминает рак другой локализации.
Заключение. Таким образом, проведенное исследование позволило выявить цитоморфологические особенности различных вариантов тимом. Используя цитологический метод при диагностике этих новообразований, можно в ряде случаев высказаться о варианте опухоли, что имеет важное прогностическое значение.
ОШИБКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Н. Н. Волченко, З.Д. Гладунова, Е.Н. Славнова, A.Г. Ермолаева
Отделение онкоцитологии, Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена, Москва
Цитологический метод диагностики рака молочной железы характеризуется высокой точностью. Достоверность цитологического метода по данным различных авторов составляет от 89 до 99% (Агамова К.А., Ермолаева А. Г. , 2001, Жандарова Л.Ф., 1993, 1995, Герасименко И. И., 2001, De Souza Roiha et al. - 1997, J.E. Feichter et al. 1987, Dey Prakab, Luthra Usha K, 1999, Briffod M. et al., 1999).
Целью нашей работы явилась систематизация причин ошибок диагностики рака и нераковых поражений молочной железы.
Нами были изучены дооперационные пунктаты от 2667 больных, оперированных в МНИОИ им П.А.Герцена за 7 лет. Во всех случаях критерием достоверности служили результаты планового гистологи-ческого исследования. Основную массу наблюдений составили больные раком молочной железы - 79,9% (2132 больных), мастопатиями - 13,4% (357 больных), фиброаденомами - 4,2% (111 больных).
В результате цито-гистологических сопоставлений были получе-ны следующие данные. При раке молочной железы поставлены правиль-ные цитологические диагнозы основной части больных (2027 из 2132 - 95,1%). Ошибки имели место у 142 больных из 2667 или в 5,3% случаев (при раке - 4,9%). Материал был неинформативен у 219 больных (8%).
Основную часть ошибочных заключений при поражении молочных желез составила гиподиагностика рака - 3,9% (105 больных), на до-лю гипердиагностических ошибок пришлось 1,4% (37 больных).
Причинами ошибочных цитологических заключений являлись плохое качество полученного материала и его неверная оценка. Трудности при получении материала для морфологического исследова-ния возникали при небольшом размере опухоли, отечных формах рака, сопутствующем воспалении, отсутствии ультразвукового контроля. Гиподиагностика опухолевого процесса обусловлена следующими факторами:
- Трудность интерпретации цитологических картин при высокодифференцированном протоковом раке;
- Недостаточное знание и объективные трудности в оценке цитограмм некоторых гистологических форм рака молочной железы: долькового, медуллярного, тубулярного, папиллярного и других редких форм;
- Дистрофические изменения клеток при сопутствующем воспалении и некротических процессах;
- Малое число клеток в препарате;
- Получение материала из фонового процесса.
Особый интерес представляют ложноположительные ошибки, которые носили характер гипердиагностики. Они были обусловлены:
- Выраженными пролиферативными процессами в эпителии молочной железы с явлениями тяжелой дисплазии при маcтопатиях и фиброаденомах, что наиболее часто приводило к ошибочной диагностике долькового рака;
- Реактивными изменениями эпителия долек и протоков молочной желе-зы при неспецифическом и туберкулезном гранулематозном мастите.
Проведена оценка точности цитологического метода диагностики при заболеваниях молочных желез: достоверность - 94.7%, эффектив-ность - 87,5%, чувствительность - 95.1% , специфичность - 93%.
ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ОНКОЛОГИИ
Н.Н. Волченко, М.В. Савостикова
Отделение онкоцитологии, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
Цитологический метод занимает ведущее место в диагностике опухолевых процессов. Применение иммуноцитохимического (ИЦХ) метода расширяет возможности морфологической диагностики и спо-собствует разработке адекватных схем терапии еще на предопераци-онном этапе.
Цель настоящей работы - оценить возможности иммуноцитохими-ческого исследования в диагностике и оценке некоторых прогности-ческих факторов в опухолевой патологии.
Проведено 228 иммуноцитохимических исследований от 73 боль-ных. В работе были использованы моноклональные кроличьи и мышиные антитела (DAKO), авидин-биотиновая система визуализации. Реакция проводилась на цитологических монослойных мазках, полученных при центрифугировании материала из специальной среды накопления системы Cytospin-3.
Большая часть исследований касалась изучения рецепторного гормонального статуса (86 исследований) с антителами к рецепторам эстрогенов и рецепторов прогестерона, а также некоторых прогнос-тических факторов при карциноме молочной железы: пролиферативной активности с антителами Кi-57 (27 исследований) и онкопротеина С-erbB-2 (32 исследования). Реакция считалась отрицательной при полном отсутствии или экспрессии антигена менее 5% опухолевых клеток, слабо положительной - экспрессия в 5-24%, умеренно положи-тельной - в 25-74%, выраженной - более чем в 75% клеток.
Для уточнения гистогенетической принадлежности опухоли про-ведено 67 иммуноцитохимичеcких исследований, наиболее часто изу-чались пунктаты лимфатических узлов (26), образования щитовидной железы (15), 7 исследований полостных жидкостей (2 плевраль-ной и 1 брюшной полостей), объемное образование печени - (5). Исполь-зовались антитела к цитокератинам, общему лейкоцитарному антигену, к тиреоглобулину, кальцитонину, НМВ-45 (маркер меланомы), хромогранину, виментину, десмину, ЭМА (эпителиальный мембранный антиген), синаптофизину, мезотелиальному антигену, а также антитела для иммунной верификации лимфосарком: CD-3, CD-B, CD-15, CD-20, СD-30. С целью выявления метастазов проведено 18 исследований пунктатов лимфатических узлов.
При изучении рецепторного статуса рака молочной железы иммуноцитохимическим методом - ER выявлены в 37,2%, PR - в 30,2%. Экс-прессия антигена Ki-67,отражающего пролиферативную активность опухоли, наблюдалась в 23 раках молочной железы. Степень выраженности пролиферативной активности распределилась следующим образом: сла-бо положительная реакция - 48%, умеренно положительная - 30%, выра-женная - 22%. Онкопротеин С-erbB-2 экспрессировался в 87,5%, что значительно выше, чем при гистологическом исследовании, хотя коли-чество наблюдений невелико и требуется дополнительное накопление материала.
При определении гистогенеза образований в одном случае выяв-лена эктопия ткани щитовидной железы в корень языка. Использование антител к тиреоглобулину и кальцитонину позволило подтвердить ди-агноз. В другом наблюдении при исследовании пунктата конгломерата лимфатических узлов ворот печени у больной с диагнозом рака мо-лочной железы удалось верифицировать второй опухолевый процесс - В-клеточную лимфосаркому. При выявлении метастатических пораже-ний лимфатических узлов, полученные результаты полностью совпа-ли с рутинным цитологическим исследованием: иммуноцитохимия не улучшила выявление микрометастазов.
Таким образом, использование иммуноцитохимических методов расширяет возможности цитологического метода исследования и поз-воляет уточнить гистогенез и дифференцировку опухолевого про-цесса, определить факторы, влияющие на лечение и прогноз.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕДУЛЛЯРНОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Н. Н. Волченко, Е. Н. Славнова
Отделение онкоцитологии, Московский научно-исследовательский институт им. П.А.Герцена
Медуллярный рак (МР) составляет от 3 до 15% всех злокачест-венных опухолей щитовидной железы (Н.Т. Райхлин с соавт., 2001; M. Droese, 1995). Впервые эту опухоль описал Harn в 1951 году. МР - злокачественная опухоль из С-клеток, возникающая как спорадически (70%), так и в наследственной форме в сочетании с опухолями ме-дуллярного слоя надпочечников и паращитовидной железы (I Iа тип) и множественными эндокринными неоплазиями (I Iв тип). МР требует осо-бой лечебной тактики, поэтому так важна его четкая предоперацион-ная диагностика.
Цель нашего исследования - разработка цитоморфологических критериев различных вариантов медуллярного рака щитовидной железы. Изучены аспирационные биоптаты от 70 больных с верифицированным медуллярным раком щитовидной железы.
Цитологическими критериями диагностики МР являются:
- обильный клеточный состав;
- расположение клеток разрозненно, а также в виде солидных и трабекулярных структур;
- характерны три вида клеток: мелкие округлые, крупные полиго-нальные, а также веретенообразные клетки;
- полиморфизм клеточных элементов может быть выражен в разной степени: от мономорфного варианта до полиморфноклеточных форм;
- ядра клеток округлой и овальной формы, чаще всего расположены эксцентрично, характерны двуядерные, иногда многоядерные клетки; встречаются внутриядерные включения, могут присутствовать ядрыш-ки, хроматин многоглыбчатый "пятнистый";
- цитоплазма клеток от скудной до обильной розовой, часто с азурофильными или эозинофильными гранулами, редко может содержать меланин;
- в 80% наблюдений отмечается образование амилоида, который при окраске по Паппенгейму, в отличие от коллоида, имеет розовый цвет, а при окраске по Конго-рот дает оранжевое окрашивание;
в 80% клетки продуцируют кальцитонин, а также хромогранин А, синаптофиаин, обнаруживаемые иммуноцитохимическими методами.
МР - весьма разнородная группа, различные авторы выделяют от 8 до 14 вариантов МР (O.K. Хмельницкий, 2002; Н.Т. Райхлин с соавт., 2001; J. Rosaiu, M. Careangiue, 1992; M. Droese, 1995). На се-годняшний день можно выделить следующие морфологические варианты МР
1. Классический солидный вариант характеризуется мономорфным клеточным составом из полигональных клеток.
2. Веретеноклеточный вариант.
3. Полиморфноклеточный вариант из комбинации мелких, крупных полигональных и веретенообразных, а также двух- и многоядерных клеток.
4. Фолликулярный.
5. Папиллярный.
6. Онкоцитарный.
Редкие варианты:
7. Светлоклеточный.
8. Параганглиомоподобный.
9. Мелкоклеточный.
10. Комбинированный медуллярно-фолликулярный.
11. Комбинированный медуллярно-папиллярный.
Выделенные варианты МР требуют клинико-морфологического со-поставления для выяснения особенностей клинического течения.
Дифференциальную морфологическую диагностику МР щитовидной железы следует проводить с С-клеточными и трабекулярными аденома-ми, с папиллярным, фолликулярным, недифференцированным раком, веретеноклеточными саркомами, с параганглиомами. Мелкоклеточный вари-ант нужно отличать от лимфом и карциноида, светлоклеточный - от метастаза почечноклеточного рака. В дифференциальной диагностике помогает обнаружение амилоида и экспрессия кальцитонина.
Достоверность предоперационной цитологической диагностики МР щитовидной железы составляет 85%, при этом в 75% правильно опреде-ляется гистологическая форма опухоли, а при иммуноцитохимическом выявлении экспрессии кальцитонина гистологическая форма может быть установлена в 95% наблюдений.
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ АНАЛИЗЕ МЕДИЦИНСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ.
Егоров М.Ю., ВидеоТесТ, Санкт-Петербург
Пора визуального наблюдения и оценки все больше заменяется в медицинской практике на строгие измерительные процедуры - мы идем к доказательной медицине. Один из постулатов доказательной медицины говорит о том, что следует максимально осторожно и критически подходить к принятию врачебных решений. Современные компьютерные технологии в оценке медицинских изображений призваны помочь врачу установить истину, отбросив субъективные факторы. Но доказательная медицина не заменяет собой клиническое суждение, поэтому компьютерные анализаторы надо рассматривать, как инструмент, правильно оперируя которым можно установить истину.
Лабораторная служба предоставляет информацию о состоянии пациента лечащему врачу. Эта информация должна быть объективна, нацелена на решение конкретной медицинской задачи и, в то же время, получена с высокой достоверностью, быстро и с минимальными производственными и финансовыми затратами. Лечащему врачу нужно предоставить бланк с результатами измерений и лабораторное заключение, содержащее интерпретацию полученных результатов.
Основу заключения составляют результаты морфометрических и фотометрических измерений. Медицинская морфометрия занимается математическим анализом групповых свойств объективно учтенных морфологических объектов (Автандилов Г.Г., 1990). Однако процесс морфометрии требует больших временных затрат и высокой квалификации исследователя. Для решения этих задач был создан универсальный анализатор изображений ВидеоТесТ-Морфология, представляющий собой рабочее место врача и снабженный всем необходимым инструментарием для получения и оценки изображений медицинских препаратов.
В состав комплекта входят: световой или люминесцентный микроскоп, цифровая цветная система ввода высокого разрешения, компьютер с периферийными устройствами и оригинальное программное обеспечение.
Принцип работы анализатор изображений ВидеоТесТ-Морфология заключается в том, что после захвата изображения производится последовательность действий: фильтрация, для устранения шумов и подчеркивания интересующих объектов на изображении; выделение объектов; измерение выделенных объектов, их классификация и статистическая обработка. После завершения обработки изображения результаты измерений могут быть переданы на печать, сохранены на диске или во встроенной базе данных изображений ВидеоТесТ-Альбом, а также переданы по сети Интернет для консультации с другими специалистами.
Использование в лабораторной практике современных компьютерных технологий позволяет сделать шаг вперед по улучшению достоверности и воспроизводимости результатов исследований. При этом следует помнить, что использование компьютерного анализатора изображений значительно сокращает и оптимизирует трудозатраты персонала.
СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ МИКРОСКОПЫ ПОСЛЕДНЕГО ПОКОЛЕНИЯ В ПЕРСПЕКТИВНЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАЗРАБОТКАХ НА УРОВНЕ МИРОВЫХ СТАНДАРТОВ
Егорова О.В., Эксперт Госстандарта РФ, ООО Карл Цейсс
Основное направление, связанное с переоснащением лабораторий, базируется на создании современных условий для проведения медико-биологических исследований в реальном времени на уровне мировых стандартов с учетом развития современной научно-технической базы микроскопов с перспективой на 10-15 лет.
Для подбора микроскопов, соответствующих современному уровню и с перспективой на ближайшие 10-15 лет целесообразно пользоваться следующими основными положениями стандартов ИСО 9000-9005*:
Периодичность сменяемости поколений (все микроскопы выполняются в едином стиле и на принципиально новой основе) - 25-30 лет
Периодичность сменяемости моделей (в рамках поколения происходит модернизация и усовершенствование модели ) – 5-10 лет
Срок службы микроскопов – 10 лет с момента расконсервации при максимальном сроке хранения на складе - 1 год.
Основными отечественными ГОСТ, которые могут быть отнесены к основным при оценки микроскопов являются ГОСТ Р 50805-95 (Р3,5,8-32), ГОСТ 23511-79 Р1; ГОСТ Р 5090-96 Р4. Основным документом, по которым изготавливается оптика микроскопа, являются ТУ. Для ОАО ЛОМО – это ТУ 3-3.870-83, где указаны методы оценки качества изготовления в соответствии с ГОСТ 15150-69, сборки и изображения, а также способы и методы проверки основных оптических элементов микроскопа (объективов и окуляров) на стадии технологического изготовления.
Так, например, указано, что температура помещения при эксплуатации оптики должна быть в пределах от +15С до +35С. Надежность объектива (п.1.2.15) должна определяться таким показателем, как установленная календарная продолжительность безотказной эксплуатации, которая должна быть не менее 2,5 года.
При этом установленный полный срок службы должен быть не менее 7 лет (п. 1.2.15.2). Критерием предельного состояния объективов считается невозможность устранения путем ремонта несоответствия их требованиям, указанным выше, либо стоимость ремонта, которая должна превышать стоимость объектива на 50%.
Стандарты микроскопии ИСО 9000-9005 и DIN были разработаны фирмой Карл ЦЕЙСС и включают основные требования по расчету, конструированию, изготовлению и хранению световых микроскопов. В основу положены высокие технологии, которые применяются в настоящее время на современных оптико-механических заводах.
Основные признаки нового поколения микроскопов:
Микроскопы рассчитаны на длину тубуса «бесконечность» ()
Вся оптическая система подчиняется законам волновой и геометрической оптики при этом хроматическая разность увеличения (ХРУ) равняется 0%
Основные оптические параметры соответствуют параметрическому ряду стандарта ИСО 9001: увеличение объективов 1,25х - 2,5х - 5х – 10х – 20х – 50х - 100х; увеличение окуляров – 10х – 16х – 20х (25х); маркировка; присоединительные размеры; толщины предметных и покровных стекол; иммерсионные жидкости; высота объективов – 45 мм и окуляров – 10 мм
Четкий параметрически выраженный ряд микроскопов по степени сложности и качеству изображения:
учебные, рабочие (встроенное освещение с источником света не более 6В 20Вт), лабораторные (встроенное освещение с источником света не более 35Вт), исследовательские (встроенное освещение с источником света не менее 100Вт), универсальные (встроенное освещение с источником света не менее 100Вт).
Качество изображения в микроскопе определяется не только расчетом оптической системы микроскопа, но и наличием и качеством просветляющих покрытий на оптических деталях, чернением внутри микроскопа, износостойкими материалами в местах наибольшего трения (револьверное устройство, фокусировочный механизм, бинокулярная насадка ).
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ.
М.И. Елагина, ООО “ЛабМетод”, Москва
Пункционная биопсийная диагностика – важный инструмент в диагностике онкологических болезней. Гильотинные иглы SPEED-CUT, TX, TZ, Menghini (Gallini) позволяют выполнять забор материала для гистологического или цитологического исследования под контролем ультразвукового сканера.
Биоптаты могут исследоваться в виде криостатных (Cryotom AS620) или парафиновых срезов по ускоренной 40-минутной проводке (микроволновая технология Histowave, Shandon). Задачи дифференциальной диагностики опухолевых поражений, выбор тактики лечения, определение прогностических факторов требуют применения методов иммуноцитохимии. Комплектация лаборатории иммуноцитохимии включает рабочее место иммуноморфолога Sequenza (Shandon) или автомата для иммунных окрашиваний NexES (Ventana Medical Systems), панели антител DAKO, IDLabs.
Мониторинг лечения, выявление признаков остаточной болезни, т.е. сохраненных опухолевых клонов с мутацией, которая может быть определена методами молекулярной генетики – еще один перспективный аспект морфологической диагностики на современном этапе.
Необходимое оборудование включает систему приготовления монослойных цитологических препаратов Cytospin для случаев тонкоигольных пункций. Стандартные тонкослойные цитологические препараты позволяют внедрять иммунные окрашивания, гибридизацию in situ и ПЦР in situ в микроскопическую диагностику и использовать количественные методы компьютерного анализа в виде системы: тринокулярный микроскоп Е600 (Nikon, Япония), цифровая камера, компьютер и специализированное программное обеспечение.
Кроме амплификаторов производства “Thermo Hybaid”, фирма Лабметод предлагает MCA-систему для детекции продуктов полимеразной цепной реакции и идентификации мутаций по одному нуклеотиду, например, для дифференциальной диагностики наследственной и спорадической медуллярной карциномы щитовидной железы и множественной эндокринной неоплазии (MEN).
Применение молекулярно-биологических методов при исследовании биопсийного материала имеет большие перспективы в практической диагностике, особенно на ранних этапах развития неоплазий.
ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОРБИТАЛЬНЫХ САР-КОМ
Жильцова М.Г., Отдел офтальмоонкологии и радиологии, Московский НИИ ГБ имени Гельмгольца
Наиболее злокачественная опухоль орбиты - рабдомиосаркома (РБ). Первично в 15% случаев опухоль растет в орбите, в связи с чем возникает не-обходимость её ранней диагностики.
Ранняя морфологическая диагностика опухолей орбиты возможна с помо-щью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) с последующим цитоло-гическим исследованием. Цитологическая диагностика сарком орбит методом ТИАБ является малоизученной и актуальной проблемой офтальмоонкологии.
Целью данной работы явилось изучение цитологических характеристик миогенных и сосудистых сарком орбиты и выявление их диагностических при-знаков.
Изучены цитограммы 27 больных с саркомой орбиты. Из них 21 больной с рабдомиосаркомой, 5 - с ангиосаркомой и 1 - с полиморфноклеточной сарко-мой. Цитологическое исследование с гистологическим подтверждением диаг-ноза проведено у 24 больных. У 3 больных диагноз базировался только на ци-тологическом исследовании. В группе рабдомиосарком во всех случаях по цитограммам установлен характер злокачественной опухоли. При этом, в 13 случаях из 21 по цитограммам определён диагноз рабдомиосаркомы, а в 4-х из них уточнён и морфологический тип опухоли (полиморфноклеточный, эмбриональ-ный, альвеолярный).
Общим для всех типов цитограмм явилось присутствие выраженных при-знаков клеточной атипии, на основании которых установлен злокачественный характер роста опухоли у всех больных. Характерные структурные признаки: своеоб-разное расположение клеток в виде «пучков» и «хаотичных» скоплений, а так-же вытянутая форма клеток позволили определить миогенную природу опухо-ли у 13 больных из 21. По особенностям цитологического мазка: наличию ме-жуточного вещества, форме, размеру клеток и их расположению уточнен мор-фологический тип опухоли у 4 больных.
Цитологический диагноз рабдомиосаркомы орбиты базируется на выяв-лении: резко атипичных клеток «ракеток»; клеток веретенообразной формы с полиморфными ядрами; своеобразного расположения этих клеток; присутст-вии межуточного вещества.
Отличительной особенностью цитограмм ангиосарком орбиты являются - характерный макроскопический вид пунктата, наличие обилия эритроцитов и патологических капилляров, со скоплением клеток, напоминающих «муфты». В данной группе (5 больных) у всех выявлен злокачественный характер процесса и у 3 из них уставновлен сосудистый генез опухоли.
Проведенные цитологические исследования позволили заключить, что диагностическими признаками сарком орбиты следует признать: общие выра-женные признаки злокачественности; неэпителиальную природу клеток и их характерное своеобразное расположение.
Таким образом, проведенные нами цитологические исследования позволяют реко-мендовать метод ТИАБ в комплекс диагностических мероприятий при подоз-рении на саркому орбиты. Это позволяет не только уточнить диагноз, но и со-кратить сроки обследования больных.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ДИАГНОСТИКЕ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА
В.И. Зюкина, Б.М. Прощенский, Диагностический центр №2, Москва
Диагностика рака желудка, в особенности его ранних форм, все еще представляет значительные трудности. Среди различных диагностических методов, применение которых возможно в амбулаторных условиях, у нас широко используются цито-, гистологические исследования материала, полученного при гастроскопии. В основном окончательный диагноз так называемого раннего рака желудка устанавливается при гистологическом изучении небольших по размеру кусочков ткани. В ряде случаев отмечены ошибочные отрицательные ответы по гастробиопсиям, связанные с методическими трудностями при обработке мелких, иногда крошкообразных биоптатов. В тоже время мазок, приготовленный из тканевых крошек, является вполне достаточным для цитологического исследования.
Проведено сравнение результатов цитологических и гистологических исследований материала, полученного со слизистой желудка у двух групп пациентов. В первую группу вошли 126 больных, у которых эндоскопически имелось подозрение на рак желудка. Во вторую группу – 680 больных с фиброгастроскопически установленным диагнозом язвенной болезни (358), гастрита (307), стеноза выходного отдела (3), гиперплазии, полипа (13). Возраст больных колебался от 23 до 67 лет. Для цитологического исследования приготовлялись мазки с поверхности биопсированного кусочка. Материал окрашивался по Лейшману. Биоптаты фиксировались в 10% формалине и заливались в парафин.
В первой группе (98 случаев) первоначально отмечено полное совпадение фиброгастроскопических, цитологических и гистологических данных. У 2-х больных при гистологическом диагнозе "рак" - цитологически рак не был выявлен. У 17 – цитологический метод способствовал уточнению диагноза рака желудка при отрицательном гистологическом исследовании. У 11 пациентов рак желудка был установлен при повторном обследовании пациентов. В 9 случаях наблюдалась гипердиагностика рака по данным фиброгастроскопии. Во второй группе (680 больных) цито-, гистологическими методами диагноз рака или подозрение на рак высказан в 13 случаях. У остальных больных отмечено совпадение эндоскопических и морфологических данных.
Суммарно в двух группах выявлено 130 случаев рака, которые полностью верифицированы гистологически. Первоначально при цитологическом исследовании рак диагносцирован у 128 больных, из них гистологически только у 102. Во всех случаях несовпадения (28) проводился пересмотр как гистологических, так и цитологических препаратов. При совместном подробном изучении цитограмм и гистограмм обращалось внимание на раздельное расположение небольшого числа сохранившихся опухолевых клеток в гистологических препаратах, а также на фон, в котором преобладало большое число элементов воспаления, иногда с выраженным распадом. По-видимому, это и вызывало трудности в диагностике опухоли при первичном гистологическом исследовании. Осуществлялась дорезка парафиновых блоков до конца, при которой у 17 пациентов рак был подтвержден гистологически. В 11 случаях рекомендована обязательная повторная фиброгастроскопия, позволившая окончательно установить наличие рака желудка у этих больных.
Таким образом, наш опыт совместной работы цитологов и гистологов позволяет повысить частоту правильной диагностики опухолей при фиброгастроскопии, сокращает период обследования больных и тем самым значительно улучшает диагностику рака желудка, особенно его ранних форм.
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
В.И. Зюкина, Б.М. Прощенский, Диагностический центр №2, Москва
В последнее время в связи с применением эндоскопического обследования значительно увеличилась частота выявления полипов толстой кишки. По имеющимся литературным данным, полипы и аденомы играют большую роль в патогенезе рака толстой кишки. В ряде случаев, несмотря на наличие характерных симптомов, точный диагноз возможен только при цито-, гистологическом исследовании материала из очага поражения.
Целью настоящей работы было изучение возможностей цитологического метода диагностики аденомы толстой кишки. По данному разделу имеются лишь отдельные работы (Л.В. Максимова и др., 1986 г.; О.В. Чистякова и др., 1986 г.; Б.Я. Тимофеев и др., 1992г.).
Проанализированы данные морфологического исследования у 150 больных в возрасте от 24 до 65 лет, у которых выявлены аденомы. Мужчин было 56%, женщин – 44%. Эндоскопические диагнозы: полип кишечника (147 больных) и подозрение на ворсинчатую опухоль (3 больных). У 17 больных были выявлены 2 и более полипов кишечника.
Локализация опухолей: средне-ампулярный отдел – у 27, верхне-ампулярный – у 23, ректосигмоидный – у 37, дистальный отдел сигмы – у 63 больных.
Мазки для цитологического исследования получали путем прокатывания биопсийного кусочка со всех сторон по обезжиренному стеклу. Мазки окрашивали по Лейшману. Для гистологического исследования биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, заливали в парафин; срезы окрашивали гематоксилин-эозином.
По гистологическому строению аденомы распределялись в соответствии с классификацией ВОЗ следующим образом: тубулярные аденомы – 97 (64,4%), папиллярные (ворсинчатые) – 11 (7,3%), тубулярно-папииллярные аденомы с тяжелой дисплазией эпителия - 4 (2,7%) и аденомы с микрофокусом рака – 5 (3,3%).
При изучении цитограмм оценивали состояние кишечного эпителия: выраженность пролиферативных процессов, признаки структурных изменений, клеточной атипии и злокачественности.
Цитологическая характеристика аденом зависит от структуры эпителиального компонента опухоли. С учетом того, что эпителий, выстилающий железы тубулярных аденом, может быть аналогичным эпителию слизистой оболочки кишечника, часто цитологически диагностировать гистологическую форму указанной аденомы не представляется возможным. В подобных наблюдениях цитолог указывает на наличие железистого эпителия и степень его пролиферации. В остальных случаях (по нашим данным в 33%) на фоне пролиферирующего эпителия обнаруживаются вытянутые структуры из округлых клеток с аналогичным ядром. Эти клетки могут располагаться и разрозненно. Изредка встречаются крупные удлиненные клетки. Много «голых» слегка удлиненных ядер. Данная цитограмма позволяет цитологу дать заключение о тубулярной аденоме.
Присутствие в мазке большого числа продолговатых клеток с удлиненными ядрами, порою занимающим всю цитоплазму, располагающихся разрозненно, чаще в виде железистоподобных структур, с ядрышками в единичных ядрах не исключают наличие ворсинчатой (папиллярной) или тубулярно-папиллярной аденомы. Уточнению диагноза помогает эндоскопическая картина ворсинчатой опухоли (ворсинчатая поверхность, напоминающая цветную капусту, нередко покрытая слизью). И, как правило, эндоскопический диагноз указывает на ворсинчатую опухоль.
Появление в мазках многочисленных более крупных округлых или продолговатых клеток с полиморфными ядрами, единичными ядрышками во многих ядрах, присутствие «голых» ядер указывает на аденому с наличием дисплазии.
Преобладание продолговатых клеток с вытянутыми по большой оси ядрами, наличие полиморфных ядрышек, присутствие железистоподобных структур на фоне клеточного субстрата, где часть клеток сохраняет призматическую форму, полярность строения дает право цитологу поставить диагноз рака на фоне аденомы.
Все случаи верифицированы гистологически. Совпадение диагнозов составило 99,7%. Полное совпадение цито-, гистологических заключений было при диагностике ворсинчатой опухоли и рака.
Таким образом, цитологически возможна диагностика аденом толстой кишки, в ряде случаев с указанием морфологической формы и их злокачественной трансформации.
РОЛЬ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
Ивинская И.В., Областной онкологический диспансер, Саратов
Одна из важнейших проблем клинической онкологии – ранняя диагностика и адекватное лечение больных раком яичника. Рак яичника занимает третье место по заболеваемости среди злокачественных опухолей органов репродуктивной системы после рака тела и шейки матки.
Заболеваемость раком яичников по России составляет 15,0 на 100 тыс. женского населения, по Саратовской области – 18,0. Ежегодно от рака яичников умирает в нашей стране 47 – 57% онкологических больных. В Саратовской области на учете состоит 1644 больных раком яичников, из них впервые выявленные в 2002 году – 253 больных. Умерло в прошлом году 160 больных, из них 78 (49%) были с впервые установленным диагнозом.
Несмотря на увеличение объема оперативного вмешательства при новообразованиях яичников, появление новых возможностей диагностики (ультразвуковая, компьютерная, магнито-резонансная томография) и новых лекарственных препаратов, отдаленные результаты лечения остаются неутешительными. Так, 5-летняя выживаемость больных раком яичников III стадии колеблется от 15% до 20%, а при IV стадии – менее 5%. Причина такой низкой выживаемости и высокой смертности больных раком яичников связана с тем, что к моменту установления диагноза 60-80% больных имеют обширные метастатические поражения.
Одна из основных причин низкой выявляемости больных раком яичников – отсутствие онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети. Другая причина заключается в поздней обращаемости самих больных.
В группу повышенного риска входят больные с миомой матки, хроническими воспалительными процессами придатков матки и маточными кровотечениями, особенно в постменопаузе. Сюда же включают женщин, оперированных по поводу доброкачественных опухолей яичников, рака молочной железы. Кроме того, в яичники может метастазировать опухоль любой локализации, особенно рака желудка, молочной железы, кишечника. Немаловажное значение имеет и наследственный фактор.
Все выше перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологической верификации опухоли.
Нами широко используется цитологический метод диагностики как в процессе обследования больных, так и во время оперативного вмешательства. Материалом для цитологического исследования служат выпоты из брюшной и плевральной полостей, смывы или выпоты из дугласова пространства при пункции заднего свода, аспират из полости матки, пунктаты лимфатических узлов.
При срочном интраоперационном цитологическом исследовании изучаются отпечатки с опухоли яичника, с париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, печени, петель кишечника, с заднего и переднего свода влагалища, с места прорастания опухоли в соседние органы. Подобные исследования служат для установления степени злокачественности процесса, гистологической формы опухоли, степени распространенности опухолевого процесса, наличия метастазов. Одновременно определяется наличие лекарственного патоморфоза опухоли у больных, прошедших неоадъювантные курсы химиотерапии. В конце оперативного вмешательства осуществляется контроль абластичности оперативного поля.
Нами обследовано 277 пунктатов заднего свода, при этом рак яичника был диагностирован в 67 случаях (24%). У 130 женщин была исследована асцитическая жидкость, у 78 из них были получены раковые клетки (60%). Интраоперационному цитологическому исследованию подвергались опухоли яичников 399 больных. У 264 из них (66%) опухоли носили доброкачественный характер (см. таблицу 1). в 135 случаях (34%) процесс носил злокачественный характер. Все опухоли подвергались плановому гистологическому исследованию. При сличении цитологических и гистологических диагнозов в 13 случаях была допущена гиподиагностика (3,2%) и в 1 – гипердиагностика (0,2%).
Таким образом, рак яичников – это заболевание, диагноз которого устанавливается на основе морфологического подтверждения злокачественного процесса. Цитологический метод является быстрым, доступным и высокоинформативным методом морфологической диагностики. Может быть использован непосредственно во время оперативного вмешательства для установления гистологического типа опухоли, степени распространенности процесса, изучения лекарственного патоморфоза, контроля за абластичностью операционного поля, выбора тактики оперативного вмешательства.
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХОРДОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Каня О.Н., Батороев Ю.К., Кислицина Л.Ю., Областной онкологический диспансер, Иркутск
Хордома - редкая злокачественная опухоль, ограниченная аксиальным скелетом. Гистогенетическим субстратом хордомы являются остатки нотохордальной ткани, которые образуют скопления в периферических отделах тел позвонков сакральной и сфеноокципитальной областей. Гистологическими и цитологическими особенностями данной опухоли явлются: вакуолизированные (физалиформные) клетки, скомпонованные в виде тяжей или полей, расположенных в миксоидном матриксе; ядерный полиморфизм; гистохимически -РАS положительное окрашивание цитоплазмы; иммуноморфологически - коэкспрессия протеина S-100 и эпителиальных маркеров (цитокератинов и ЕМА). Дифференциальный диагноз проводится с хондросаркомой, хондромиксоидной фибромой, метастазом муцинозной карциномы, хондроидной хордомой и парахордомой.
Приводим наше наблюдение хордомы, диагноз которой первично был установлен цитологическим методом. На разных этапах болезни цитоморфологическая диагностика данного случая хордомы включала гистохимические и иммуноморфологические методы.
Больной Ш.,52 лет, почувствовал боли в поясничной области летом 1996 года. Обследовался в нескольких клиниках города Иркутска, в которых ему было выставлено пять различных диагнозов. В октябре 1996 ему была проведена компьютерная томография (КТ) с прицельной тонкоигольной аспирационной пункцией. На основании цитологической картины и положительной РАS реакции в клетках опухоли был выставлен диагноз: хордома. В 1997 году был проведен курс предоперационной гамматерапии с последующим оперативным лечением, которое заключалось в удалении тела третьего поясничного позвонка (L3) c металлопротезированием. Послеоперационное гистологическое исследование подтвердило диагноз хордомы. На мазках-отпечатках из удаленной опухоли проведено иммуноморфологическое исследование, которое выявило коэкспрессию протеина S-100 и эпителиального мембранного антигена (ЕМА). В 2001 году обнаружен рецидив опухоли, по поводу которого проведено оперативное лечение: ляминэктомия L2-L3, удаление рецидивной опухоли. В 2003 году диагностирован очередной рецидив, характеризовавшийся бурным ростом. Выполнено удаление рецидивной опухоли больших размеров, локализованной в паравертебральных мышцах.
Данный случай свидетельствует о высокой точности цитологического метода и возможности выполнения дополнительных цитоморфологических методик на цитологических препаратах в диагностике редких скелетогенных опухолей.
ДАННЫЕ ДНК - ПРОТОЧНОЙ ЦИТОМЕТРИИ И ПРОГНОЗ ГРАНУЛЕЗОКЛЕТОЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВЗРОСЛОГО И ЮВЕНИЛЬНОГО ТИПА
Кержковская Н.С., Богатырев В.Н., Жорданиа К.И., Паниченко И.В.
Лаборатория клинической цитологии, хирургическое отделение онкогинекологии НИИКО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Цель: Определить прогностическое значение данных ДНК-проточной цитометрии при гранулезоклеточных опухолях яичников взрослого (ГКОВТ) и ювенильного (ГКОЮТ) типов.
Материалы и методы: Наше исследование включает 17 случаев первичных ГКОВТ и 11 наблюдений ГКОЮТ. Проанализированы клинические данные, морфология, проведен ДНК-проточноцитометрический анализ клеток опухолей из нативных опухолей и материала парафиновых блоков. Исследование ДНК в клетках опухоли проводили на лазерном проточном цитофлуорометре EPICS-XL (Coulter, США). Полученные данные были проанализированы при помощи программ "System II™", версия 3,0 (Coulter Co., 1999, США) и "MultiCycle" (Phoenix Flow Systems, США, 1994), используемых для анализа плоидности и числа опухолевых клеток в фазах клеточного цикла. Коэффициент вариации в проведенных исследованиях был не выше 10%.
Возраст пациенток с ГКОВТ колебался от 19 до 72 лет, средний возраст составил 43,4±3,2 года. Возраст пациенток с ГКОЮТ колебался от 1,5 до 58 лет, в среднем составил 12,5±4,7 года. Обращает на себя внимание случай возникновения опухоли данного гистотипа у постменопаузальной женщины. Время наблюдения - от 14 месяцев до 23 лет, среднее время наблюдения составило 80,9±13,3 месяца
Результаты: Среди 17 первичных ГКОВТ 8 оказались диплоидными, 9 - анеуплоидными. В группе диплоидных опухолей в 5 наблюдениях отмечена IA, у одной пациентки - IC, у двух - IIC стадия. Среди женщин, у которых были диагностированы анеуплоидные опухоли, трое имели IA, 6 - IC стадию заболевания
В группе диплоидных опухолей отмечено 2 рецидива (25%): у пациентки с IA стадией после нерадикальной операции в объеме аднексэктомии на стороне поражения и у пациентки со IIC стадией заболевания. В группе анеуплоидных опухолей отмечено 4 рецидива (44,4%). Таким образом, агрессивное течение заболевания возможно как при диплоидном, так и при анеуплоидном содержании ДНК в клетках опухоли. При этом отмечается тенденция к более частому возникновению рецидивов среди анеуплоидных ВГКО.
Индекс ДНК (ИДНК) в описываемой серии наблюдений - от 0,7 до 2,45. Среди 9 анеуплоидных опухолей выявлены 2 новообразования, в клетках которых отмечается снижение значения ИДНК (в обоих случаях равен 0,7), 5 анеуплодных опухолей с ИДНК 1,2-1,8, в пределах митотического цикла, и 2 многоклоновые опухоли: первая - с наличием тетраплоидного клона, вторая - многоклоновая гиперанеуплоидная (ИДНК 2,45 и 2,17) с низкой пролиферативной активностью.
Статистический анализ показал относительно низкие значения числа клеток в S-фазе клеточного цикла в новообразованиях пациенток с безрецидивным течением заболевания. Так, среднее значение количества клеток, находящихся в синтетической фазе клеточного цикла, в этих наблюдениях составило 6,3±2,27% (при исключении случаев, в которых срок наблюдения не достиг 24 мес. - 4,4±0,85%). В то время как в опухолях, которые в последующем дали рецидивы, среднее количество клеток, находящихся в S-фазе, оказалось равным 10,17±2,54% (р<0,05).
Исследование индексов пролиферации (ИП) в исследуемых двух группах новообразований показало, что среднее значение ИП в группе, где не возникло рецидивов составляет 14,9±3,15%, аналогичный показатель для наблюдений, в которых отмечалось прогрессирование заболевания - 26,85±4,86% (р<0,05).
ГКОЮТ, помимо прочих клинико-морфологических особенностей, отличаются от опухолей взрослого типа благоприятным прогнозом и, относительно ГКОВТ, более анаплазированным видом новообразования при морфологическом исследовании. У 10 из 11 больных выявлена 1А стадия. В 6 наблюдениях отмечен асцит, в котором отсутствовали клетки новообразования.
Рецидив заболевания наблюдался только в одном случае - при анеуплоидной опухоли IIC стадии. Невзирая на адекватный объем оперативного вмешательства и интенсивную адьювантную полихимиотерапию, спустя 11 месяцев после операции у пациентки возник метастаз в легкое и плеврит.
Большинство ювенильных гранулезоклеточных опухолей оказались анеуплоидными (ИДНК 1,3-1,6). При этом варианте опухоли анеуплоидия встречается достоверно чаще, чем при новообразованиях взрослых: при ГКОВТ анеуплоидны 9 из 17 новообразований (52,9%), при ГКОЮТ - 1 из 11 (9,1%) (р<0,05). Тем не менее, прогноз ГКОЮТ, как правило, более благоприятен, чем при новообразованиях у взрослых. Доброкачественное в большинстве случаев течение процесса, по-видимому, обусловлено низкой способностью клеток ГКОЮТ к инвазии и метастазированию.
Заключение: Полученные данные свидетельствуют о более агрессивном течении анеуплоидных ГКОВТ. Средние значения фракции S-фазных клеток и индекса пролиферации ГКОВТ с агрессивным течением достоверно выше, чем в новообразованиях с безрецидивным течением. Таким образом, высокая пролиферативная активность клеток ГКОВТ прогностически неблагоприятна.
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА ШЕЕ
Т.Т. Кондратьева, Лаборатория клинической цитологии, Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН , г. Москва
Среди новообразований шеи группа внеорганных опухолей и метастатических поражений лимфоузлов является лишь частью очень многообразных и близких по клиническим проявлениям опухолевых и опухолеподобных поражений этой анатомической области. Однако, именно эти виды опухолевой патологии на шее являются одними из наиболее сложными в клинической онкологии и наименее разработанными в плане цитоморфологии и особенностей их цитологической диагностики.
Изучение вопроса о возможности цитологического метода в уточняющей диагностике рассматриваемых опухолей было основано на анализе сравнительного исследования различных групп больных, одной из которых (136 больных) были больные со скрыто протекающим раком с метастазами в лимфоузлы шеи, причем 64 пациента - с невыявленной первичной опухолью. Локализация первичной опухоли при скрыто протекающем раке была самой разнообразной: носо-ротоглотка, гортань, щитовидная, молочная, слюнная железы, легкие, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, почки, предстательная железа, надпочечник, яичники, яичко.
Анализ наших наблюдений и проведенные цитогистологические сопоставления показали, что диагноз метастаза злокачественного новообразования по пункционному материалу был установлен у 127 (93%) больных. При этом у 108 из них (85%) правильно установлена тканевая и у 44 (69%) - органная принадлежность опухолевых клеток. У 37 (27%) больных на основании цитологического исследования пунктата был изменен клинический диагноз, который в дальнейшем подтвержден гистологическим заключением по материалу биопсии; среди этой группы больных были диагностированы лимфопролиферативные заболевания - 17 (лимфогранулематоз - 8, лимфосаркома - 9), меланома - 4, внеорганные опухоли -16.
Трудности цитологического дифференциального диагноза внеорганных опухолей шеи и метастазов без выявленного первичного очага обусловлены тем, что, как правило, в такого рода пунктатах отсутствуют элементы лимфоузла, и цитологический диагноз во многом зависит от клинического суждения о том, что пальпируемое образование действительно является лимфоузлом. Сложности трактовки и правильной оценки цитограмм в значительной степени также связаны со сходством клеточного состава (по преобладающему виду клеток) и образуемых ими структур (железистоподобных, альвеолярно-солидных, пучковых скоплений и пр.) Накопление опыта и материалов по применению диагностической пункции, а также расширение знаний и арсенала используемых методов - электронной микроскопии (ЭМ), иммуноморфологии (ИМ) - позволяет по-новому оценить возможности цитологического метода в верификацииии установочного диагноза без производства диагностической операции.
Детально изучая клеточный состав метастазов скрыто протекающих раков по пунктатам при сопоставлении данных цитологического и гистологического исследований, были отмечены некоторые цитологические особенности, свойственные определенному типу опухоли. Так, своеобразные (органоспецифичные) цитоморфологические признаки, позволяющие цитологу диагностировать и обсуждать вопрос об исходном органе были отмечены в метастазах недифференцированного рака носоглоточного типа, высокодифференцированного плоскоклеточного рака с ороговением (при локализации опухоли в верхних дыхательных и пищеварительных путях), всех вариантов рака щитовидной железы, светлоклеточного и папиллярного вариантов рака почки, недифференцированного мелкоклеточного и бронхиолоальвеолярного рака легкого, герминогенных опухолей, перстневидноклеточного рака желудка. Отдельные цитологические особенности в сочетании с клиническими данными позволили по совокупности имеющихся данных отвергнуть предполагаемый клиницистами источник метастазирования у 23 (18%) больных.
В наблюдениях метастаза рака, когда в цитограмме преобладали признаки злокачественности и анаплазии над признаками органоспецифичности, в цитологическом заключении указывалось на наличие либо рака из железистого эпителия с перечислением возможных первоисточников опухоли (щитовидная, молочная железа, почки, легкие), либо метастатической опухоли без дальнейшего уточнения. Интересно отметить, что при такого типа цитограммах часто отмечалась нейроэндокринная направленность дифференцировки клеток, свойственная апудомам. В большинстве подобного рода наблюдений гистологическое заключение по материалу биопсии отмечало наличие рака желизисто-солидного или солидно-альвеолярного строения также с перечислением возможного первоисточника.
Исходя из анализа нашего материала, выделилась именно данная группа метастатических процессов на шее, имеющих сходную цитологическую картину, но разное органное происхождение - почки, печень, щитовидная железа, легкие, надпочечник.
Проведенный анализ позволил выделить те варианты цитограмм, которые чаще всего являются причиной «неуточненного» цитологического заключения, что послужило причиной проведения ЭМ (9 больных) и ИМ (32 больных) анализа цитологического материала, включая пунктаты опухолей. Использование подобных дорогостоящих и чрезвычайно трудоемких методов позволило у половины больных подтвердить цитологический диагноз, в 20% наблюдений способствовало его уточнению и в 2% - коррекции цитологического заключения.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что при возникающих трудностях цитологической идентификации опухоли при световой микроскопии возможно объективизировать и повысить точность цитологического диагноза. Однако следует указать на важную роль цитологического исследования как такового, позволяющего сузить дифференциально-диагностический ряд, обеспечить выбор адекватного набора моноклональных антител, и тем самым оптимизировать и сократить сроки дооперационной диагностики опухолей. Проведенные ЭМ и ИМ исследования показывают принципиально новую возможность оценки достоверности цитологического диагноза, не прибегая к диагностической пункции.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПИГМЕНТНЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ.
О.М. Конопацкова, Л.Ф. Жандарова, О.А. Калмыкова, Медицинский университет, Саратов
Основным методом, позволяющим провести дифференциальный диагноз при пигментных новообразованиях кожи, является морфологический. В клинике онкологии цитологический метод широко используется при любой онкологической патологии. У больных пигментными невусами и меланомой кожи он применяется: для установления диагноза в процессе клинического обследования; с целью определения факта наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы; для изучения возможного распространения злокачественных клеток за пределы визуальных границ опухоли во время операции; для определения абластичности операции; при динамическом наблюдении за больными для подтверждения факта прогрессирования заболевания.
Проанализирована информативность цитологической диагностики у 1166 больных с пигментными образованиями кожи. На дооперационном этапе у 872 человек поставлен диагноз «пигментный невус», а у 294 - «меланома». Во время операции дополнительно у трех больных верифицирована меланома. При плановом гистологическом исследовании еще у трех пациентов диагностирована меланома, а у двух - диагноз злокачественного новообразования не подтвержден. В этих наблюдениях гистологически были даны следующие заключения: пограничный активный невус и ангиофиброма.
Следовательно, ошибка цитологического метода на дооперационном этапе составила 0,6%, а интраоперационно - 0,4%. При исследовании лимфатических узлов у больных меланомой установлена информативность цитологического метода в 96,9%. Цитологический контроль абластичности проведен у 300 больных меланомой. Злокачественные клетки обнаружены в 1% (со дна раны). У всех больных меланома находилась в стадии распада.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что цитологическое исследование является объективным методом верификации патологического процесса при пигментных новообразованиях кожи.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
Котов В.А., Кафедра патологической анатомии с курсом цитологии, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Цитологические исследования как метод морфологической диагностики различных патологических процессов занимают достойное место в современной клинической медицине. В нашей стране цитологические исследования проводят врачи-цитологи (т.н. «чистые цитологи»), врачи-патологоанатомы, врачи клинической лабораторной диагностики. Многолетний опыт преподавания клинической цитологии, общение с врачами-слушателями, многочисленные поездки в различные регионы, к сожалению, убеждает автора в отсутствие четкой организации цитологической службы. Нынешний этап развития цитологической службы можно назвать многовариантным: существуют специализированные цитологические лаборатории, цитологические отделы в патологоанатомических бюро, цитологические группы, отдельные врачи в составе клинических лабораторий. Большую роль при этом играют традиции, местные условия, человеческий организационный фактор. С одной стороны, такое положение ведет к отсутствию диктата из центра, позволяет проявлять самостоятельность и инициативу на местах. С другой стороны, врачи, выполняющие цитологические исследования, в разных регионах, а иногда и в одном населенном пункте, используют различные нормативные документы. Эти документы порой носят взаимоисключающий характер, порой страдают некомпетентностью. Отсутствует строгая иерархия в организации цитологической службы по сравнению с другими медицинскими специальностями (нет главных специалистов).
Организация работы цитологической лаборатории должна быть основана на использовании нормативных документов. В последние годы вышли новые приказы: приказ № 270 от 12.09.1997 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации»; приказ МЗ РФ № 380 от 25.12.1997 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях Российской Федерации»; приказ МЗ РФ № 64 от 21.02.2000 г. «Об утверждении номенклатуры клинических и лабораторных исследований» и др. Цитологи в своей работе должны использовать современные морфологические (гистологические и цитологические) классификации (классификации ВОЗ, «The Bethesda system, 1991, 2001»). Учетная документация цитологических лабораторий согласно нормативным документам сводится лишь к форме 203/у «Направление на цитологическое исследование и результат исследования» и форме 250/у «Журнал регистрации анализов и их результатов». Наш опыт показывает, что лучше использовать специальные бланки направлений для цитологических исследований профилактического, гинекологического и негинекологического материала. Удобно вести алфавитный журнал диагностических исследований, необходим журнал цито-гистологических сопоставлений. В наше время лучше использовать персональный компьютер для т.н. «безбумажного» ведения документации. Важной и актуальной проблемой является организация цитологического скрининга рака шейки матки. Данная проблема должна обсуждаться и решаться в тесном взаимодействии организаторов здравоохранения, онкологов и цитологов. Можно рекомендовать подходы, принятые в США, или в странах Европейского Сообщества. Для проведения цитологических исследований необходимо использовать современные микроскопы, центрифуги, аппараты для окраски препаратов. Назрела необходимость применения окраски по Папаниколау, иммуноцитохимических методик. До сих пор нет четкости по организации
ведения архива цитологических препаратов. Несомненно, главным действующим лицом в цитологической диагностике остается человек (врач и лаборант). Поэтому вопросы контроля качества, лицензирования, сертификации, обучения требуют всестороннего внимания.
В решении вопросов организации цитологической службы ведущую роль должны играть специалисты-цитологи, поэтому профессиональная цитологическая организация - Ассоциация клинических цитологов России должна проявлять постоянную заинтересованность и активность.
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ВИЛЬМСА У ДЕТЕЙ
Л.А.Красильникова, В.И.Новик, Цитологическая лаборатория НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова МЗ РФ, Санкт-Петербург
Проведен анализ результатов цитологической диагностики опухолей Вильмса у детей, проходивших обследование и лечение в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова за период 1980 – 2002 годы. Всего обследовано 160 детей в возрасте от 1 до 9 лет (средний возраст 3 года), из них было 65 мальчиков и 97 девочек. Выполнено 227 цитологических исследований материала, полученного с помощью тонкоигольной пункционной биопсии опухоли до операции (133) и мазков-отпечатков из удаленной опухоли (74). При наличии метастазов в ряде случаев исследовали материал, взятый из лимфатических узлов, мягких тканей и серозных полостей (20). В большинстве случаев исследованные мазки были достаточно информативны для постановки диагноза; неинформативные исследования составили 7,5% при пункционной биопсии и 5,4% при исследовании мазков-отпечатков.
У 115 (71,8%) из 160 детей цитологические данные можно было сопоставить с результатами гистологического исследования удаленной опухоли, у остальных 45 больных оперативное лечение не производилось или выполнялось в других учреждениях.
Анализ цитологического материала позволил выделить различные типы цитологических картин опухоли Вильмса. Наиболее часто встречается «стандартный» вариант цитограмм, который характеризуется высокой клеточностью, наличием трех компонентов опухоли (бластемы, стромальных элементов и эпителия) с преобладанием опухолевой бластемы. Второй вариант характеризуется наличием лишь одного из указанных компонентов опухоли, что может создавать трудности в дифференциальной диагностике с опухолями иного гистогенеза (нейробластома, мезенхимома, гепатобластома и пр.). Третий вариант отличается низкой клеточностью и чаще всего встречается при наличии кистозных полостей или некротических изменений в опухоли. Четвертый вариант, анапластический, характеризуется наличием в мазках опухолевых клеток крупного размера с гиперхромными неправильной формы ядрами, укрупненными иногда множественными ядрышками и наличием в ряде случаев атипических митозов. Анапластический вариант опухоли Вильмса является наиболее неблагопроиятным в отношении прогноза заболевания и выявление его при цитологическом исследовании материала пункционной биопсии до операции имеет большое значение при выборе лечебной тактики.
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОМ ТЕЛА МАТКИ
Г.И.Краснощекова, Т.П.Соломатина, Л.П.Карева, В.Н.Богатырев,
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Саркомы составляют 3% от всех злокачественных опухолей тела матки. Большинство вариантов неэпителиальных злокачественных опухолей данной локализации прогностически неблагоприятны, а отдельные имеют крайне агрессивное течение. В работе цитолога чаще встречаются эндометриальная стромальная саркома, лейомиосаркома и карциносаркома.
Цель исследования: выяснить цитоморфологические особенности различных вариантов сарком тела матки, провести их дифференциальную диагностику, выявить возможности цитологического метода в оценке неэпителиальных опухолей низкой степени злокачественности.
Материалы и методы: изучались аспираты из полости матки, отпечатки с удаленной первичной и рецидивной опухоли, с метастатического опухолевого узла и мазки с шейки матки при ее вторичном поражении. Все случаи подтверждены гистологически. Мазки окрашивались по методу Лейшмана. В исследование включен материал, полученный от 19 больных. Из них: эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) - 4, лейомиосаркома -5, карциносаркомы - 8 (2 гомологичных и 6 гетерологичных), лимфосаркома -1, плеоморфная липосаркома - 1.
Результаты: на основании исследованного материала установлено, что наибольшие трудности возникали в диагностике эндометриальной стромальной саркомы низкой степени злокачественности, так как клеточная атипия при данном варианте минимальна и опухолевые клетки сходны со стромальными элементами пролиферативной фазы эндометрия. Однако, удалось установить, что при всей относительной мономорфности картины имеются некоторые вариации в размере ядер, неровность контуров ядер в отдельных клетках, грубоватый мелко-зернистый хроматин и нежные нуклеолы. В плотных группах клеток встречается оксифильное межуточное вещество. Часть таких групп сконцентрирована вокруг сосудов.
При изучении ЭСС высокой степени злокачественности было отмечено, что при исследовании аспиратов из полости матки, данный вариант приходилось дифференцировать с лимфосаркомой и недифференцированным раком.
При лейомиосаркоме низкой степени злокачественности было трудно высказаться о злокачественности процесса, так как атипия в опухолевых клетках не выражена. С другой стороны, изучая причудливые лейомиомы, где встречаются гигантские клетки с полиморфными ядрами, данную доброкачественную опухоль приходилось дифференцировать со злокачественным новообразованием.
Изучая карциносаркомы в отдельных случаях было сложно правильно расценить мезенхимальный компонент опухоли. При гомологичном варианте он был представлен эндометриальной стромальной саркомой высокой степени злокачественности в одном наблюдении, в другом -лейомиосаркомой, а при гетерологичном варианте - рабдомиосаркомой (эмбриональной, плеоморфной). Однако, используя цитоморфологические характеристики мышечных опухолей мягких тканей и сравнивая их с саркомами тела матки, в большинстве случаев удается правильно поставить диагноз. Необходимо учитывать, что при карциносаркомах может метастазировать как эпителиальный, так и мезенхимальный компонент независимо друг от друга и тогда в цитологических препаратах обнаруживается только один из них
Заключение: используя цитологический метод при диагностике сарком тела матки можно не только правильно высказаться о злокачественности процесса, но и установить степень злокачественности и в большинстве случаев точно верифицировать вариант опухоли.
ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ
Лагутина Е.Н., Сергеева Т.С., Областная клиническая больница, Саратов.
Злокачественные опухоли яичников составляют около 20% всех новообразований женской половой сферы. Своевременная диагностика рака яичников представляется весьма сложной из-за анатомо-топографического расположения в глубине костного скелета малого таза, а также отсутствия специфических признаков в начальных стадиях заболевания. Поэтому, чаще всего, объем оперативного вмешательства решается во время лапаротомии.
Опыт нашей клиники подтверждает, что применение цитологического исследования во время операции является обязательным.
Разработана и внедрена в практику методика интраоперационного цитологического исследования. Первоначально изучается макроскопическая картина препарата, т.к. большинство опухолей яичников имеют типичный для своей нозологии внешний вид. Затем производятся отпечатки и соскобы с подозрительных участков. Препараты окрашиваем лейкодифом. Оперирующий хирург получает результат в течение 5-10 минут.
На базе ОКБ за период 2001-2003 гг. было проведено 215 срочных цитологических исследований у 195 больных с первоначальным диагнозом "Кистома яичника". При этом у 14% женщин верифицирована злокачественная опухоль яичника (аденокарцинома, гранулезоклеточная опухоль, текома, дисгерминома, эмбриональная карцинома, тератобластома). Во всех наблюдениях объем операции был расширен до экстирпации матки с придатками и резекцией сальника.
У 86% больных диагностирована доброкачественная опухоль (серозная киста, папиллярная грубососочковая цистаденома, поверхностная папиллома, псевдомуцинозная кистома, эндометриоидная кистома, фиброма, зрелая тератома).
Результаты цитологических исследований сопоставлялись с данными гистологических заключений. Совпадения составляли 92%.
Следовательно, цитологическое исследование является простым, доступным, высокоинформативным и обязательным методом диагностики опухолей яичников.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ В МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
А.Ф. Лазарев, В.Н. Богатырев, О.Г. Григорук, В.К. Соколова, О.В. Чистякова, Т.С. Фролова, Е.Л. Пименова, Алтайский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул
Лаборатория клинической цитологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Эффективность патоморфологического исследования, проводимого на расстоянии, с использованием передачи изображения через различные линии связи и изучение этого изображения не в световом микроскопе, а на видеомониторе, обусловлена возможностью востребовать профессиональный опыт наиболее квалифицированных патологов из любой страны мира.
Первым сегментом телемедицины в Алтайском крае стала программа телеонкология, успешно работающая с 2000 г. на базе ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер». В крае организован телемедицинский пункт на базе цитоморфологической лаборатории ЦРБ Локтевского района, откуда материал для телеконсультации направляются в ГУЗ АКОД. Этим исключаются необоснованные направления пациентов на обследование в онкоцентр, а также повторные цитологические обследования при установленном в ЦРБ онкозаболевании.
Микроскопические морфологические изображения (цитологические и гистологические) вводятся с микроскопа в компьютер и с сопровождающими клиническими данными передаются с помощью электронной почты по сети Интернет в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и телемедицинский сервисный центр клиники университета г. Регенсбург (Германия).
За время эксплуатации телемедицинского комплекса в ГУЗ АКОД было проконсультировано 62 человека, причем 14 из них были проведены в режиме телеконсилиума, когда один и тот же случай направлялся в Российские и зарубежные клиники.
Количество видеоизображений на одного больного в среднем было от 8 до 15. В последней версии программы появилась возможность уточнить конкретный неясный для интерпретации морфологический объект.
Типичным примером проведенной телецитологической консультации является следующее наблюдение.
Больная С. 16 лет обратилась в онкологический диспансер по поводу плотно-эластичного, малоподвижного, безболезненного образования размером 6х8 см по боковой поверхности шеи справа. Рентгенограмма грудной клетки - без патологии. Ларингоскопия - при осмотре носоглотки определяются гипертрофированные трубные валики, симметричные с обеих сторон, гипертрофия слизистой в области входа носоглотки и глоточной миндалины. В пунктате лимфоузла шеи справа - цитограмма Tumor malignae (больше данных за недифференцированный рак). Злокачественный характер опухоли не вызывает сомнений. Просим, по возможности, уточнить гистогенез опухоли. Можно ли предполагать первичную локализацию опухоли?
Заключение из отделения клинической цитологии НИИ КО РОНЦ ИМ Н.Н. Блохина РАМН: в присланном материале найденные изменения соответствуют злокачественному новообразованию недифференцированного типа. В первую очередь исключить нейробластому. Для уточнения диагноза необходимо исследовать забрюшинное пространство, средостение, костный мозг и данные об увеличении других лимфатических узлов. Консультировали: В.К. Соколова, О.В. Чистякова, В.Н. Богатырев, Е.Л. Пименова.
Таким образом, благодаря внедрению телемедицинской системы появились:
1) возможность проконсультировать наиболее сложные для морфологического исследования случаи на большом расстоянии,
2) сопоставить собственное суждение с мнением ведущих российских и европейских морфологов,
3) определиться с диагнозом и выработать тактику ведения больного (рекомендуются дополнительные исследования, корректируется лечение).
АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ АНАЛИЗ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Leica Microsystems Wetzlar GmbH,Немецкая Фирма – производитель высококачественной оптики.
Автоматизированный микроскоп LEICA DMLA Любой анализ начинается с получения изображения. Выбирая микроскоп, не обойдите вниманием фирму Leica. Более 150 лет на рынке микроскопов позволили фирме подняться на уровень качества изображения, граничащего с физическим пределом. Эргономика современных приборов позволяет работать с микроскопом на протяжении всего рабочего дня без усталости глаз и рук. Надежность работы и продуманная сервисная поддержка избавляет покупателя от проблем связанных с эксплуатацией.
Для цитологии «Лейка» предлагает полный спектр микроскопов – прямых и инвертированных, поляризационных и люминесцентных, в том числе и моторизованных для автоматического анализа препарата. Цифровые камеры «Leica DC» лучшим образом адаптированы для работы в комплексе с микроскопом, а модульное чрезвычайно гибкое программное обеспечение “Leica IM 1000” позволяет при оптимальной стоимости решить Вашу задачу, как рутинную, так и исследовательскую.
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПО КЛЕТОЧНОМУ СОСТАВУ ЭКССУДАТОВ
Липова В.А., Котов В.А., Кафедра патологической анатомии с курсом цитологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург
Механизмы образования выпотов при злокачественных опухолях сложны и многообразны, поэтому накапливающаяся серозная жидкость может иметь разные физические, биохимические характеристики и разный клеточный состав. Наиболее часто наступает блокирование метастазами опухоли лимфатических узлов и сосудов, деструкция серозных покровов прорастающей опухолью, диссеминация опухолевых клеток по оболочкам с парезом и увеличением проницаемости капилляров.
Содержание элементов крови, лейкоцитов, гистиоцитов, мезотелия и опухолевых клеток зависит от механизма образования выпота и длительности его существования, состояния макроорганизма, местной реакции серозной оболочки. Изменяется во времени процентное соотношение между клеточными элементами и их структурные особенности.
Обязательным компонентом клеточного состава жидкостей являются клетки мезотелия. Мезотелий обладает высокой чувствительностью к любым раздражающим агентам (механическим, химическим, бактериальным, вирусным, иммунным и др.), что сопровождается усиленной эксфолиацией клеток мезотелия, их реактивным состоянием, пролиферацией и гипертрофией, параллельно идущими процессами дистрофии, дегенерации и некробиоза.
В сочетании с бурной реакцией со стороны соединительной ткани создается высокая концентрация клеток в серозном выпоте, плеоморфизм, структурное и функциональное разнообразие клеток, что вызывает нередко ложное предположение о наличии опухоли.
Равномерное расположение клеток мезотелия во всех полях зрения мазка преимущественно в однослойных пластах, симпластах, рыхлых скоплениях и очень редких железисто-папиллярных структурах, небольшая вариабельность размеров клеток (12-30 мкм), отсутствие уродливых ядерных и клеточных форм, однообразие ядер в многоядерных клетках, мелкие иногда множественные нуклеолы, сочетание гиперхромии ядра и базофилии цитоплазмы в одних клетках с параллельным просветлением хроматина и бледным окрашиванием цитоплазмы в других, отсутствие слизеобразования дают возможность правильно интерпретировать реактивно-измененный мезотелий.
При обнаружении опухолевых клеток решается вопрос о тканевой принадлежности новообразования (рак или саркома) и гистологической форме опухоли. Железистый рак является наиболее частой причиной накопления выпотов в полостях тела, так как может возникать в любых внутренних органах. Клетки аденокарциномы располагаются в мазках большей частью в составе комплексов железистого и железисто-папиллярного строения и разрозненно. Находясь во взвешенном состоянии в жидкости, комплексы и клетки приобретают обтекаемую форму, поэтому между аденокарциномами разных локализаций больше морфологического сходства, чем различий.
Определить орган первичного поражения по метастазу возможно лишь в тех случаях, когда имеется полная клиническая информация, а опухоль сохраняет характерные морфологические и функциональные черты, свойственные исходной ткани и органу. Следует учитывать особенности строения комплексов, характер расположения клеток в них, функциональные характеристики (окраски на выявление слизи, гликогена, мукополисахаридов, липидов, пигментов и др.), а в ряде случаев – иммуноцитохимические реакции с моноклональными антителами дают возможность определить гистогенез новообразования.
Плоскоклеточный неороговевающий рак в условиях серозной жидкости приобретает некоторые морфологические черты сходства с аденокарциномой. Следует отметить, что в тяжах и комплексах отсутствует расположение клеток по краю наподобие частокола и полярность в расположении ядер, преобладание разобщенных клеток и центральное расположение ядер во многих из них, гомогенная базофильная цитоплазма помогают правильно установить гистологическую форму рака. Низкодифференцированный мелкоклеточный рак отличается скудостью клеточных элементов, наряду с разобщенно лежащими клетками располагаются мелкие комплексы, адгезия клеток с фасетицированными краями и грубым тяжистым хроматином.
Злокачественная высокодифференцированная мезотелиома сохраняет большое сходство с реактивно измененным мезотелием, однако имеет ряд признаков злокачественности, позволяющих правильно оценить характер процесса.
Мезотелиома с умеренной и низкой степенью дифференцировки часто расценивается как железистый рак, лишь методом исключения при полном клиническом обследовании больного делается заключение об опухоли, исходящей из серозной оболочки.
Клеточный состав экссудатов при злокачественных лимфомах сохраняет сходство с элементами пунктатов и отпечатков лимфатических узлов.
Развитие технологий с использованием моноклональных антител, выявление иммунологических маркеров клеток позволяют устанавливать фенотип определенной клеточной линии, выявлять их в жидкости даже при малом содержании и определять тканевую и органную специфичность опухоли.
ЭКСПРЕССИЯ МАРКЕРОВ ПРОЛИФЕРАЦИИ И АПОПТОЗА ПРИ PAKE МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лукашина М. И., Глухова Е. И., Богатырев В. Н., Барышников А. Ю., Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Целью настоящего исследования было определить взаимосвязь экспрессии молекулярно-биологических маркеров (p53mt, bcl-2, CD95, Ki-67) с гормональным статусом при раке молочной железы (РМЖ).
Материалы и методы. Были изучены 130 цитологических препаратов, полученных из операционного материала больных РМЖ. Уровень рецепторов эстрогена (РЭ) определяли биохимическим методом. Экспрессию биомаркеров оценивали иммуноокрашиванием цитологических препаратов.
Результаты. Исследуемый материал был разделен на две группы: 1 -РЭ-положительная, 2 - РЭ-отрицательная. В 1-ую группу вошло 75 (57,4%) образцов, во 2-ую - 55 (42,6%) образцов. Экспрессию p53mt удалось оценить лишь в 74 случаях. В 1-ой группе положительную экспрессию p53mt наблюдали в 24 (66,7%) случаях, во 2-ой - в 26 (68,4%) случаях. Положительное окрашивание цитоплазмы опухолевых клеток антителами к bcl-2 наблюдали в 53 (70,7%) случаях в РЭ-положительной группе и в 34 (61,8%) случаях - в РЭ-отрицательной группе, но статистической значимости это различие не достигло (р=0,38). Экспрессию CD95 определили в 21 (29,6%) случае в 1-ой группе и в только в 9 (17,3%) случаях во 2-ой группе, эта разница так же не имела статистической значимости (р=0,17). При анализе пролиферативной активности, определяемой по экспрессии Ki-67, отмечено увеличение доли высокопролиферирующих опухолей в РЭ-положительных группе в 34 случаях, что составляет 75,5%, тогда как в РЭ-отрицательной группе экспрессию Ki-67 наблюдали в 35 (55,5%) случаях (р = 0,026).
Заключение. Таким образом, экспрессия bcl-2 возможно является фактором благоприятного прогноза, поскольку чаще обнаруживается в РЭ-положительных опухолях. Повышение пролиферативной активности в этой группе опухолей может говорить о стимуляции деления клеток под действием эстрогенов.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК
В. Ю. Мельникова
Одной из главных задач онкологии на современном этапе является дооперационная дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей, а при установлении диагноза злокачественного новообразования - достоверная оценка степени его злокачественности при опухолях почек. В решении этих задач помогает аспирационная биопсия почек под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Достоверность цитологического исследования при опухолях и опухолеподобных заболеваниях почек колеблется от 70 до 97 %. (Imaide Yoichiroh, Saitoh Masahito,1995; Relley Carolyn,Cohen Michael, 1996; Харченко В.П., Каприн А.Д., 2000).
Цель нашего - исследования разработка и систематизация диагностических цитологических критериев опухолей почек, выделение различных клеточных вариантов почечноклеточного рака.
За 1997-2001гг. проанализировано 246 наблюдений пункционных биопсий почек под контролем ультразвуковой сонографии. В 52 наблюдениях (21%) пункция оказалась неинформативной. В 118 наблюдений цитологически диагностирован почечноклеточный рак, 42 - доброкачественные опухоли (из них 23 ангиомиолипомы), 22 - кисты, 3 - метастатическое поражение почек, 2 -воспалительные изменения, 4 - реактивые изменения почечного эпителия.
Цито-гистологические сопоставления произведены у 103 больных (рак - 88, ангиомиолипома - 11). Совпадение диагнозов отмечено у 82 больных (~80 %). При раке почки достоверность цитологического исследования составляет 87,5 %. Можно выделить следующие варианты почечноклеточного рака: классический светлоклеточный, мелкоклеточный светлоклеточный рак, гранулярноклеточный, папиллярный, веретеноклеточный, кистозный вариант почечноклеточного рака.
Большие трудности в цитологической диагностике представляет ангиомиолипома. Из 11 наблюдений ангиомиолипомы правильный цитологический диагноз установлен в 4 случаях, что заставило проанализировать причины ошибок. Ангиомиолипомы характеризуются наличием в цитологическом препарате клочков жировой клетчатки, внутри которой имеются вытянутые клетки с палочковидными ядрами, характеризующиеся относительной мономорфностью. Вытянутые клетки иногда располагаются вокруг сосудов. Клетки почечного эпителия с некоторым полиморфизмом ядер встречаются разрознено и в виде групп вокруг капилляров. Неправильная оценка морфологии реактивных изменений почечного эпителия является наиболее частой причиной ошибочного диагноза почечноклеточного рака. Разработка диагностических цитологических критериев ангиомиолипомы почки позволяет в предоперационном периоде правильно сформулировать диагноз и выбрать адекватную лечебную тактику с возможностью органосохранного лечения.
ОЦЕНКА ИНФОРМАТИВНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ
А.А.Михетько, В.В.Перов, Централизованная цитологическая лаборатория онкодиспансера Республики Карелия
В структуре заболеваемости и смертности женского населения от онкологических заболе-ваний рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и составляет 18% в Российской федерации, в Республике Карелия - 19,2%. Заболеваемость РМЖ достигает 59 случаев на 100 тыс. жен-ского населения в среднем по России и 52,2 на 100 тыс. в республике Карелия.
На поликлиническом этапе важное место в комплексной диагностике патологии молочной железы занимает цитологический метод. В онкодиспансере Республики Карелия цитологические исследования в ЦЦЛ выполняются с 1969 г. В лабораторию на исследование доставляется материал, полученный при проведении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) опухолевидных образований молочной железы, а также мазки - отпечатки выделений из соска. Доставленный материал окрашивается по методу Паппенгейма (азур-2 эозином), после чего подлежит микроскопическому исследованию. В рамках контроля качества цитологических исследований в ЦЦЛ ежегодно проводятся сопоставления цитологических диагнозов с гистологическими. Нами проведен анализ результа-тов данной работы за 3 года (1998 – 2000 гг.) с целью определения возможности цитологического метода в диагностике РМЖ.
Удалось сопоставить результаты цитологического исследования от 891 пациентов с патоло-гией молочной железы с клиническими и гистологическими данными. В исследуемой группе оказалось 887 женщин и 4 мужчины в возрасте от 15 до 89 лет. Наибольшее количество пациен-тов - 277 (31%) оказалось в возрасте от 40 - 50 лет, в этой же возрастной группе отмечена наи-большая частота встречаемости РМЖ - 29%.
Из 497 пациентов с гистологически верифицированным диагнозом РМЖ цитологический диагноз рака выставлен у 381 (80,9%) в утвердительной форме и у 53 (11,3%) в предположительной форме. Ошибочно отрицательные заключения имели место в 37 (7,8%) слу-чаев. Клинически на поликлиническом этапе, основываясь на данных пальпации, УЗИ, маммо-графии рак диагностирован у 320 (67,9%) пациентов, предположение о раке сделано у 94 (19,9%), ошибочно отрицательный результат имел место у 56 (11,9%).
Правильные отрицательные в отношении рака цитологические за-клю-чения даны у 384 (91,4%) из 420 пациентов. В тоже время у 7 (1,7%) цитологический диагноз рака и у 29 (6,9%) цитологическое по-дозрение на рак впоследствии не подтвердились гистологически. Кли-нически доброкачественные процессы правильно диагностированы у 318 (75,5%), предположение о раке сделано у 68 (16.2%), в 35 (8,3%) случаях выставлен оши-бочно положительный диагноз рака.
Чувствительность цитологического метода в диагностике РМЖ составила 91,1%, специфичность - 98,2%, эффективность - 94,5%. Таким образом, использование его в комплексной диагностике заболеваний молочной железы обеспечивает высокую точность диагностики и по-зволяет на дооперационном этапе выбрать рациональную программу лечения.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Г.М. Николаева, Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы
Цель исследования — изучить возможности клинической цитологии в диагностике различных бронхолегочных инфекций.
Под нашим наблюдением находились 102 больных туберкулезом легких и внутригрудных лимфатических узлов и 50 больных с различными неспецифическими заболеваниями легких и бронхов (мазки, полученные во время бронхоскопии окрашивали по методу Романовского-Гимзы, Циля-Нильсена; при подозрении на хламидийную инфекцию применялось иммуно-флюоресцентное исследование материала).
Комплексное исследование позволило установить диагноз туберкулеза бронхов у 18 человек, хламидийной инфекции у 14, у 3 больных воспалительный процесс был обусловлен капсульной микрофлорой, а у 6 больных - разнообразной условно-патогенной неспецифической флорой, часто в сочетании с Candida. Ниже представлены особенности цитологической картины мазков из бронхов при выше перечисленных инфекциях.
Особенности цитологической картины при туберкулезе: бронхиальный эпителий с пролиферацией базальных слоев слизистой оболочки бронхов, часто с явлениями дистрофии, иногда с диплазией I-II степени. Бронхиальный эпителий инфильтрирован лимфоцитами и нейтрофилами. Часто присутствуют некротические массы типа казеоза, соли извести, встречаются эпителиоидные и гигантские клетки типа Пирогова-Лангганса. При лимфобронхиальной фистуле присутствуют лимфоидные элементы, плазмоциты, иногда L-формы МБТ. При окраске по Цилю-Нильсену можно обнаружить типичные палочковидные кислоустойчивые МБТ - преимущественно при наличии некротических масс.
При хламидийной этиологии воспаления бронхиальный эпителий частично с явлениями дистрофии, внутри клеток эпителия и в макрофагах видны множественные мелкие темно-красные включения, иногда они встречаются и вне клеток; у трети больных обнаруживались большие скопления нейтрофилов и макрофагов.
При воспалении, вызванном капсульными диплобациллами (Klebsiella pneum.) бронхиальный эпителий гипертрофирован, с явлениями выраженной дистрофии; клеточный детрит, много нейтрофилов. Среди распадающихся нейтрофилов видны округлые, ярко-розовые образования, иногда образующие фигуры розеток (капсулы бактерии), внутри слизистых капсул просматриваются диплобациллы темнофиолетого цвета.
При вегетировании условнопатогенной неспецифической флоры, часто в ассоциации с Candida - у большинства больных наблюдается атрофия клеток бронхиального эпителия, иногда с явлениями плоскоклеточной метаплазии и малым числом клеток воспаления. На этом фоне видны скопления кокковой и палочковидной флоры и дрожжеподобных грибов.
Таким образом, цитологические исследования материала, полученного при бронхоскопии, может помочь не только в диагностике опухолей легких, но и в определении этиологии различных бронхолегочных инфекций.
ЗНАЧЕНИЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОИДНОСТИ ДНК В ПРОГНОЗЕ ТЕЧЕНИЯ ОПУХОЛИ ВИЛЬМСА У ДЕТЕЙ
В.И. Новик, Л.А. Красильникова, Б.А. Колыгин, Ю.А. Пунанов,НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ, Санкт-Петербург
Произведена ретроспективная оценка клинических данных, данных цитологического и гистологического исследований, а также анализа гистограмм распределения ядерной ДНК у 29 больных детей с опухолью Вильмса, проходивших обследование и лечение в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. В соответствии с данными прослеживания больных выделены 2 группы: 1) с хорошим прогнозом заболевания (все дети живы в период наблюдения от 4 до 15 лет - 17 человек) и 2) с плохим прогнозом (все дети умерли в течение от 4 месяцев до 4 лет - 12 человек). У всех 29 больных произведено цитологическое исследование материала тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) до лечения, у 22 из них параллельно исследованы мазки-отпечатки с поверхности разреза удаленной опухоли.
При цитологическом исследовании производили верификацию морфологического диагноза и с помощью полуколичественного метода определяли наличие клеток бластемы, эпителиального и соединительно-тканного компонентов опухоли, а также полиморфных клеток опухоли с крупными гиперхромными ядрами и укрупненными ядрышками, характеризующими неблагоприятный морфологический тип опухоли Вильмса. Затем, наиболее информативные препараты обесцвечивали, переокрашивали по Фельгену и для определения гистограммы распределения ядерной ДНК исследовали с помощью анализатора микроизображения.
Проведенное исследование показало, что при благоприятном прогнозе опухоли Вильмса цитологическая картина мазков ТАБ характеризуется высокой клеточностью с преобладанием элементов бластемы; в меньшем количестве в мазках присутствуют соединительно-тканные и эпителиальные компоненты опухоли (стандартный тип цитограммы опухоли Вильмса). Клетки бластемы округлой или овальной формы, ядра однотипные, в некоторых из них видны мелкие ядрышки, встречаются фигуры митозов. В большинстве случаев определяется диплоидное распределения ядерной ДНК, иногда со смещением гистограммы влево за счет гаплоидных клеток (с=1). После предоперационной лучевой и химиотерапии в мазках-отпечатках с поверхности опухоли в большинстве случаев отмечается умеренное или значительное уменьшение количества клеток бластемы (от 3 до 1 балла), появление или усиление в них признаков дистрофии (вакуолизация ядер и цитоплазмы), обнаруживаются поля некроза ткани.
При неблагоприятном прогнозе заболевания во многих случаях цитологическая картина материала, полученного при ТАБ, не отличается от таковой при благоприятном прогнозе, однако в ряде случаев в мазках выявляются полиморфные клетки опухоли с крупными неправильной формы ядрами, неравномерной структурой хроматина и укрупненными, часто множественными, ядрышками. В большинстве случаев, даже при стандарнтом типе цитограммы опухоли, гистограмма распределения ядерной ДНК характеризуется сдвигом вправо с наличием того или иного количества анэуплоидных клеток (5с, 6с и более). В мазках-отпечатках удаленной опухоли после проведения предоперационной терапии во многих случаях цитологическая картина по сравнению с цитограммой пунктата остается без изменений; в некоторых случаях появляются анаплазированные опухолевые клетки, которые отсутствовали в пункционном материале.
Отмечено статистически значимое различие приведенных выше цитологических и цитометрических показателей при сопоставлении с выделенными клиническими группами больных с хорошим и плохим прогнозом течения опухоли Вильмса.
ЦИТОМЕТРИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ДНК В КЛЕТКАХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ И ЕГО РОЛЬ В ПРОГНОЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
И.В. Паниченко, В.Н. Богатырёв, К.И. Жорданиа, Ю.Г. Паяниди, Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва; отделение гинекологии, лаборатория клинической цитологии НИИ клинической онкологии.
Введение. Проблема злокачественных новообразований яичников остаётся актуальной вследствие высокой летальности и неуклонного роста заболеваемости данной патологией. Вместе с тем, отсутствие чётких представлений об этиологии и патогенезе, патогномоничных симптомов для ранних стадий заболевания и, соответственно, поздняя диагностика, а также низкая эффективность лечения при III-1V стадиях, разнообразие гистологических типов опухолей являются основными причинами неэффективности многочисленных усилий по улучшению отдалённых результатов лечения больных раком яичников. Тем не менее, расширение исследований в области биологии опухолевого роста при раке яичников может позволить выявить факторы, которые имеют практическое значение для понимания патогенетических механизмов развития, метастазирования и рецидивирования опухоли. Следует отметить, что зачастую морфологам затруднительно дифференцировать пограничные опухоли яичников (ПОЯ) и рак яичников (РЯ), особенного его высокодифференцированные формы. Необходимо выработать объективные критерии, которые могут помочь при решении данной проблемы.
Целью нашего исследования явилось изучение клинических и морфологических особенностей эпителиальных новообразований яичников и количественных показателей клеток, имеющих значение в прогнозе заболевания.
Материалы и методы исследования. На основании гистологически и цитологически верифицированного диагноза в наше исследование были включены 77 больных РЯ, 21 больная ПОЯ и 12 пациенток с доброкачественными опухолями яичников (ДОЯ).
Нами было проведено определение плоидности и анализ клеточного цикла у 110 больных различными новообразованиями яичников методом лазерной ДНК-проточной цитометрии, который позволяет объективно производить измерение содержания ДНК в десятках тысяч клеток за считанные секунды на лазерном проточном цитометре (EPICS-XL, Coulter), полученные данные проанализированы при помощи программы «Multicycle», (Phoenix Flow Systems, США).
Результаты. При исследовании индекса ДНК (ИДНК) обнаружено, что все 12 доброкачественных опухолей являлись диплоидными, пограничные новообразования в 8 (38%) случаях являлись диплоидными и в 13 (62%) - анеуплоидными, среди больных раком яичников у 14 (18%) выявлен диплоидный и у 63 (82%) - анеуплоидный тип опухоли. Таким образом, имеется тенденция к увеличению количества анеуплоидных опухолей при раке яичников.
Проведённый анализ показателей клеточного цикла и пролиферативной активности в группах больных с диплоидными и анеуплоидными опухолями рака яичников не показал статистически достоверных различий ни в одной из сравниваемых групп.
Вместе с тем, при сравнении распределения клеток у больных с диплоидным и анеуплоидным типом пограничных опухолей яичников выявлены статистически достоверные различия по всем фазам клеточного цикла.
В настоящее время морфологическая диагностика некоторых форм пограничных опухолей яичников и их дифференциальная диагностика со злокачественными опухолями яичников вызывает значительные затруднения, что в свою очередь, может влиять на прогноз заболевания. Некоторые авторы отмечают, что при ретроспективном пересмотре тех новообразований, которые ранее рассматривались как злокачественные, пограничными оказались 10-20% наблюдений.
На наш взгляд, с точки зрения дифференциальной диагностики между ПОЯ и РЯ, актуальным является выявление достоверных различий между средними показателями количества клеток в различных фазах клеточного цикла у этих категорий больных.
Таким образом, для дифференциальной диагностики ПОЯ и РЯ диплоидных типов важно количество клеток в S фазе клеточного цикла.
По тем же критериям мы сравнивали анеуплоидные ПОЯ с анеуплоидными злокачественными эпителиальными опухолями яичников. При этом статистически достоверные различия получены только при сравнении G2+M фаз клеточного цикла (16.2±1.4% и 12.1±0.7% соответственно у больных пограничными опухолями яичников и раком яичников с анеуплоидными типами опухолей).
Таким образом, для правильной постановки морфологического диагноза пограничной опухоли яичников анеуплоидного типа, наибольшее значение имеет определение количества клеток в G2+M фазе клеточного цикла.
Исходя из вышеизложенного, определение плоидности и распределение клеток в различных фазах клеточного цикла опухоли методом лазерной ДНК-проточной цитометрии может быть использовано в качестве дополнительного теста для дифференциальной диагностики пограничных опухолей и рака яичников, что имеет большое значение для определения прогноза заболевания, выработки оптимальной лечебной тактики и улучшения качества жизни больной.
ОПЫТ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ НА СЕКЦИОННОМ МАТЕРИАЛЕ
Петров С.Б., Хомяков А.Е., Шайхутдинова P.M., Патологоанатомическое отделение, Детская республиканская клиническая больница, Казань
В настоящее время внутриутробные инфекции (ВУИ) считаются важнейшей проблемой перинатальной патологии. Внугриутробное инфицирование создает серьезную угрозу для здоровья ребенка, и в некоторых случаях приводит к смерти в течение первого месяца жизни. При патологоанатомическом исследовании наиболее частыми находками в головном мозге являются изменения в виде энцефалита И менингоэнцефалита с формированием кист. В других органах это явления мезенхимоза и хронического воспаления. При этом обследование женщин во время беременности и анализ крови новорожденных не всегда позволяет определить наличие и идентифицировать характер возбудителя ВУИ.
С целью определения этиологии ВУИ в ПАО ДРКБ параллельно с гистологическим исследованием органов и тканей проводилось иммунно-флюоресцентное изучение смывов с них. Для приготовления смывов кусочки внутренних органов иссекались и погружались в забуференный физиологический раствор. Жидкость затем центрифугировалась для получения суспензии. Из суспензии изготавливались монослойные цитологические препараты с использованием цитоцентрифуги «Цитоспин-3». Препараты фиксировались охлажденным ацетоном, затем обрабатывались моноспецифическими антисыворотками или моноклональными антителами к хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам, вирусам герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирусам, меченными флюорохромом (FITC).
Анализ патологоанатомических исследований ПАО за 2001 год показал, что среди 34 случаев ВУИ в 13 случаях (38,2%) в качестве возбудителя идентифицированы различные сочетания хламидий, микоплазм и уреаплазм. В 3 случаях (8,8%) выявлены только хламидии, в 2 случаях (5,9%) - вирус простого герпеса 1 типа, и в 1 случае (3%) - цитомегаловирус. В 15 случаях (44,1%), при наличии характерных морфологических признаков ВУИ, типировать возбудителей имеющимися антителами и антисыворотками не удалось.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. При комплексном исследовании гистологических препаратов с иммуно-флюоресцентным исследованием смывов с органов результаты диагностики ВУИ наиболее достоверны.
2. Традиционно используемый набор антител и антисывороток к хламидям, микоплазмам, уреаплазмам, вирусу герпеса, цитомегаловирусу является недостаточным для выявления всего спектра возбудителей.
3. Приготовление цитологических препаратов из смывов с органов с помощью цитоцентрифуги «Цитоспин-3» позволяет добиться более достоверных результатов по сравнению с изучением традиционных мазков-отпечатков.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАНДАРТНЫХ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ
Полонская Н.Ю., Юрасова И.В., Сокольская Т.Ю., Централизованная межрайонная многопрофильная лаборатория при поликлинике № 117, Центральная клиническая больница Гражданской авиации Федеральной службы воздушного транспорта, Москва
На базе ЦММ КДЛ при поликлинике 117 г. Москва цитологические гинекологические исследования при профилактических осмотрах проводят с использование стандартных заключений, опубликованных в журнале "Новости клинической цитологи России" 2001г. 3-4 стр.115.
Используемые заключения разработаны на основании и в соответствии с данными МКБ-10, Международными цитологическими и гистологической классификациями.
Цитологическое заключение (нужное подчеркнуть)
1. Качество препарата адекватный, недостаточно адекватный, неадекватный
2. Цитограмма без особенностей (для репродуктивного возраста)
(дать описание).
3. Цитограмма соответствует возрастным изменений слизистой оболочки
(в частности атрофический тип мазка, эстрогенный тип мазка)
3. Цитограмма соответствует пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия.
4. Цитограмма соответствует гиперкератозу плоского эпителия
5. Цитограмма воспалительного процесса слизистой оболочки
уточнить степень выраженности_____________
уточнить этиологический фактор____________
6. Цитограмма бактериального вагиноза
7. Цитограмма атрофического кольпита
8. Цитограмма соответствует нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия - легкой дисплазии или изменениям, возможно связанной с папилломавирусной инфекцией
9. Цитограмма соответствует выраженным изменениям клеток плоского эпителия (уточнить +++.. умеренной дисплазии, тяжелой дисплазии
10.Цитограмма соответствует раку (уточнить форму)
11.Другие типы цитологических заключений
12.Дополнительные уточнения (рекомендации)___________________
Дата__________
Лаборант___________ Врач________________
Анализ полученных результатов в сравнении с данными предыдущих лет показывает, что:
1. Указание в цитологическом ответе качества мазка (адекватный, неадекватный) приводит к более тщательному и более правильному забору материала гинекологом.
2. Снижается до минимума количество описательных неопределенных ответов типа "клетки с признаками атипии", "воспалительная атипия".
3. Снижается число ложноположительных заключений дисплазий за счет правильной оценки различных вариантов возрастных изменений слизистой оболочки.
4. Повышается совпадение цитологических и гистологических диагнозов в группах дисплазии и раки до 98%.
5. Использование стандартных заключений позволяет проводить полноценный анализ материала не только внутри одной лаборатории, но сопоставлять свои данные с данными других цитологических лабораторий и данными литературы.
ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОСЕТЕВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ФОЛЛИКУЛЯРНЫХ ПРОЛИФЕРАТОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Т.Л. Пупышева, А.В. Демин, ООО «МИКРОМЕД», Новосибирский государственный университет, Новосибирск
Для изучения возможностей дифференциальной диагностики фолликулярных пролифератов щитовидной железы предлагается использование искусственной нейронной сети, представляющей собой сложную нелинейную систему, способную к накоплению, обобщению данных и обучению на заданных конкретных параметрах. Ретроспективно были изучены мазки-отпечатки ткани щитовидной железы, полученные при срочном интраоперационном цитологическом исследовании 195 больных. Всем пациентам при гистологическом исследовании установлен диагноз фолликулярной аденомы или фолликулярного рака. При обучении нейронной сети, был использован комплекс цитологических признаков для описания цитологических препаратов на примерах с установленным гистологическим диагнозом. Наличие признака определяли путем сравнения частоты его встречаемости среди клеток препарата с пороговой величиной, установленной для каждого признака путем экспертных оценок. В процессе обучения нейронной сети происходила корректировка весовых коэффициентов всех нейронов для сведения к минимуму ошибки между выходом сети и требуемым ответом. Тестирование сети проведено на 25 наблюдениях, которые не предъявлялись сети во время обучения. Все примеры были правильно распознаны. Проведенное исследование показало, что использование нейросетевой технологии, может усовершенствовать процесс цитологической диагностики фолликулярных пролифератов щитовидной железы, значительно повысив чувствительность метода.
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РМЖ) II И III СТАДИЙ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕОАДЬЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Лаборатория клинической цитологии, хирургическое отделение опухолей женской репродуктивной системы РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Д.В. Репетюк, В.Н. Богатырёв, С.М. Портной, К.П. Лактионов
Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующие положение среди злокачественных опухолей женщин в России. Более того, в нашей стране продолжается бурный рост заболеваемости и смертности от этой болезни.
Ранняя диссеминация РМЖ обусловлена биологическими особенностями этой опухоли. Согласно современным представлениям необходимо рассматривать РМЖ как системный процесс, при котором местный рост и генерализация процесса происходят практически одновременно. В связи с этим, улучшения результатов лечения данного заболевания можно ожидать от совершенствования методов системного противоопухолевого лечения.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности некоторых вариантов неоадьювантной химиотерапии, целесообразности модификации адьювантной химиотерапии в совокупности с анализом влияния клинических, морфологических, ДНК-цитофлуорометрических и биохимических характеристик опухоли на непосредственную эффективность химиотерапии и отдаленные результаты лечения больных РМЖ II и III стадий.
Материалы и методы. Исследования были проведены у 55 больных РМЖ II и III стадий. Больным производилась биопсия опухоли и в тот же день проводился первый курс химиотерапии. Опухолевая ткань исследовалась:
морфологически - методом ДНК-проточной цитофлуорометрии определялись плоидность опухоли, процентное содержание анеуплоидных и диплоидных клеток в опухоли, оценивалась пролиферативная активность клеток опухоли; иммуноцитохимическим методом с использованием моноклональных антител фирмы "ДАКО" определялась экспрессия р53;
биохимическим методом определялись уровни рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП).
Неоадьювантная химиотерапия по схеме CAP (циклофосфан, доксорубицин, цисплатин) проведена 11 больным; по схеме ТР (таксотер, цисплатин)-13 больным; по схеме CAP (циклофосфан, доксоруицин, 5-фторурацил) - 31 больной. Далее больным проводилось местное лечение: операция-лучевая терапия, либо лучевая терапия +операция. Больным после органосохраняющих операций проводилась лучевая терапия на молочную железу - 50Гр за 25 фракций. При поражении лимфатических узлов проводилась лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования в СОД - 40 Гр. При центральной и медиальной локализациях первичной опухоли проводилась лучевая терапия на парастернальную область в СОД-40 Гр. Адьювантная химиотерапия проводилась по схемам CAP, PEC, CAP. Больные с рецепторопозитивными опухолями (РЭ и/или РП) получали гормонотерапию на протяжении 5 лет. Средняя длительность прослеженности больных составила 29 месяцев.
Результаты. Клинический эффект получен в 55% при проведении химиотерапии по схеме CAP (у 6 из 11 больных), в 38% при проведении химиотерапии по схеме ТР (у 5 из 13 больных), в 68% при проведении химиотерапии по схеме РАС (у 21 из 31 больной).
Исследование экспрессии р-53 иммуноцитохимическим методом и проточная ДНК-цитофлуорометрия проведены 34 больным, получавшим химиотерапию по схеме РАС (31) и CAP (3) больных. Подтверждена значимость эффекта неоадьювантной химиотерапии для прогноза болезни. Появление отдаленных метастазов в первые 2 года наблюдались у леченых с эффектом 4% больных, у 38% больных, леченных со стабилизацией и 100% больных, имевших прогрессирование опухоли.
Клинический эффект не коррелировал с гистологической формой рака, плоидностью, процентом анеуплоидных опухолевых клеток и процентом р-53 позитивных клеток рака. У больных, имевших опухоли с низкой пролиферативной активностью или РЭ-негативные опухоли, частота клинического эффекта имела тенденцию к снижению по сравнению с больными, имевшими опухоли с высокой пролиферативной активностью или РЭ-позитивный статус. Степень патоморфоза не коррелировала с гистологической формой рака, пролиферативной активностью, процентом анеуплоиных клеток и процентом р-53 позитивных клеток. У больных, имевших диплоидные опухоли или РЭ-позитивные опухоли, наблюдалась тенденция к повышению частоты выявления опухолей без патоморфоза .
Заключение. Прогнозирование эффекта неоадьювантной химиотерапии при раке молочной железы чрезвычайно важно, своевременный отказ от неэффективного лечения и выбор более адекватной терапии является вопросом жизни и смерти для больных местно-распространенным РМЖ. По нашим предварительным данным, плоидность опухолевых клеток, их пролиферативная активность слабо коррелируют со степенью выраженности патоморфоза от химиотерапии, а определение экспрессии р-53 не является надежным количественным фактором для прогнозирования эффекта химиотерапии по вышеперечисленным схемам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО СКРИНИНГА ПРЕДРАКА И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Сиротина Л. И., Цитологическое отделение Патологоанатомического бюро Псковской области, Псков
Цитологический скрининг рака шейки матки (ЦС РШМ) в Псковской области проводится с 1969 г., однако желаемые результаты получены не были. За 6 лет активной работы (1995-2000 гг.) повышена эффективность ЦС РШМ: информативность мазков возросла с 3 до 74 %, выявляемость дисплазий (Д) 1-2 - в 4,6 раз, Д3 в 10 раз, РШМ - в 2 раза: число женщин, прошедших ЦС сократилось с 80 до 42 % в связи с закрытием ФАПов (все цифры привведены в сравнении с 1985 г.).
Из года в год прослеживается неверная тактика гинекологов при наблюдении женщин с Д и РШМ; с одним первичным цитологическим диагнозом в среднем остаются около 60 % женщин.
Несмотря на тактические ошибки, с 1995-2000 гг. наблюдается рост ранней диагностики Д3 и внутриэпителиального рака в 8 раз. Все цитологические и гистологические диагнозы сопоставлены. Преобладающий возраст женщин с внутриэпителиальным раком ШМ составил 25-35 лет. При этом каких-либо клинических проявлений данной патологии не было.
Таким образом, эффективность ЦС РШМ зависит от информативности мазков, четкой плановой организации профосмотров и своевременного обследования женщин с цитологически выявленными Д и РШМ.
ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ХОРДОМ
В.К. Соколова, В.Н. Богатырев, Лаборатория клинической цитологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Хордома представляет собой опухоль своеобразного строения, по внешним признакам напоминающую хондрому. Эти опухоли развиваются в верхнем отделе позвоночника и на основании черепа, а также в крестцово-копчиковой области, из так называемых chordae dorsalias. B ходе эволюции предшественником позвоночника была полужесткая стержнеподобная структура, называемая хордой. С началом сегментации позвоночника хорда стала замещаться жесткими костными позвонками, тела которых соединились вместе с помощью разновидности симфиза межпозвоночного сустава (диска).Поверхность кости каждого позвонка покрыта слоем некальцинированного суставного хряща. Между костью и некальцинированным хрящом имеется кальцинированный хрящ. Центральная часть межпозвоночного диска представляет собой студенистое ядро - предполагается, что это остаток хорды. Диск состоит из межклеточного вещества, обладающего свойствами гиалинового хряща.
Цитологическая картина хордом вызывает значительные трудности в постановке диагноза. Часто хордома состоит из крупных пузырькообразных клеток, напоминающих растительные и располагающихся в однородном межуточном веществе. Клинически опухоли в верхнем отделе позвоночника в основном имитируют опухоли гортаноглотки, а некоторые в крестцово-копчиковой области - забрюшинные опухоли.
Анализ полученного нами материала показал, что по микроскопической цитологической картине хордом можно выделить два их типа: I тип характеризуется наличием оксифильного фона препарата, который напоминает хрящевое вещество, а более плотные его скопления -миксоматозное. Клетки, в основном средних размеров, располагаются скоплениями, группами и разрозненно, содержат по одному ядру, которое располагается эксцентрично, иногда с одиночными небольшими ядрышками. Цитоплазма широкая, четко очерчена и неправильной формы, иногда с отростками (выпячиваниями). Окрашивается, как правило, в слабобазофильные тона. В цитоплазме клеток определяется азурофильная зернистость или тяжистость, напоминающая оксифильное межуточное вещество, которое составляет фон препарата. Изредка отмечается вакуолизация. Данная микроскопическая картина является наиболее типичной для цитологической диагностики хордом. Этот тип цитограммы требует дифференцировки хордомы от хондросаркомы. Для хондросаркомы характерными являются разрозненно расположенные, часто анеуплоидные двуядерные клетки с гипертрофированными ядрышками, в то время, как при хордоме клетки чаще диплоидные и располагаются в скоплениях.
II тип цитограмм хордом характеризуется, в основном, скоплениями светлых клеток. Оксифильное межуточное вещество располагается только в скоплениях, между клеток. Этот тип хордомы следует дифференцировать со слизистым раком, который часто состоит из анеуплоидных опухолевых клеток.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДНК-ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛУОРОМЕТРИИ У БОЛЬНЫХ ПРЕИНВАЗИВНЫМ РАКОМ ПЕДЖЕТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
И.А. Сосновских, В.Н. Богатырев, И.В. Высоцкая, В.П. Летягин, Е.М. Погодина,
Кафедра онкологии ММА им. И.М. Сеченова, лаборатория клинической цитологии, хирургическое отделение опухолей молочных желез РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
В исследование включены 10 больных раком Педжета in situ, наблюдавшихся и получавших лечение в клиниках РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период с 1982 по 1995 гг. Средний возраст в группе равнялся 57,6 лет. Наибольшее число больных (7 клинических случаев - 70%) относилось к периоду менопаузы разного срока, и лишь 3 пациентки (30%) имели сохранную менструальную функцию. У всех пациенток диагноз был поставлен на основании клинических и цитологических данных и затем подтвержден при морфологическом исследовании препарата после выполнения хирургического вмешательства. Все больные изучаемой группы лечены хирургически: в 9 случаях использовались различные варианты радикальных мастэктомий (радикальная мастэктомия по Нейти в 4 клинических случаях (44,4%) и у 5 больных - радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц (55,6%)). В одном случае произведена ампутация молочной железы без лимфодиссекции. При анализе данных
ДНК-проточной цитофлуорометрии (анализатор EPICS-XL, Coulter, США, компьютерная программа MultiCycle, Phoenix Flow Systems, СИТА) получено следующее: все изученные опухоли были диплоидные с умеренной или низкой пролиферативной активностью (индекс пролиферации составил 12-18%).При оценке отдаленных результатов в изучаемой группе больных 5-летняя продолжительность жизни равнялась 100% как по критерию общей, так и по безрецидивной выживаемости. Для уточнения прогностического значения количественных параметров клеток рака Педжета (плоидность, числа клеток в GO/I, S и G2+M фазах клеточного цикла) исследования будут продолжены.
КАРИОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ТИМОЦИТОВ ПРИ ЛУЧЕВОМ ПАТОМОРФОЗЕ ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТИМОМ
Т.Н.Туганова Л.С.Болгова, О.И.Алексеенко,
Институт онкологии АМН Украины, Киев, Украина
Одним из объективных методов исследования критериев лучевого патоморфоза на клеточном уровне является изучение основных морфометрических показателей, позволяющих оценивать степень функциональной жизнеспособности клеток.
Цель исследования – выявить кариометрические критерии лучевого патоморфоза тимоцитов в лимфоэпителиальных тимомах после 2-х курсов лучевой терапии.
Материалы и методы. Проведены кариометрические исследования 2550 тимоцитов в цитограммах трансторакальных пунктатов лимфоэпителиальных тимом 30 больных до лучевого воздействия и 15 больных после 2-х курсов лучевой терапии. Исследование цитограмм после лучевой терапии проводилось на операционном материале соскобов, отпечатков визуально сохраненных участков опухоли. Исследуемые цитологические препараты отличались различной степенью информативности клеточного состава, что отразилось на количестве исследуемых тимоцитов до и после лучевого воздействия. Основные кариометрические параметры тимоцитов – площадь (S), периметр (P) и коэффициент формы (F) определены на цитоанализаторе «Интеграл-2МТ» в режиме «Маркер» с выводом усредненных статистических показателей и вычислением на основе сопоставления минимальных (мин.) и максимальных (макс.) размерных показателей индексов эффекта (ИЭ) лучевого патоморфоза в препаратах, окрашенных по методу Паппенгейма.
Результаты исследований. Показатели площади ядер тимоцитов в препаратах до лечения варьировали от 6,4±1,5 мкм? до 29,1±8,5 мкм?. Процент площади ядер с показателями в диапазоне от 6,4±1,5 мкм? до 10,0±2,1 мкм? был наименьшим (12%), несколько большим, равным 23% - с показателями выше 22,8±5,8 мкм?. В 85% - диапазон показателей площади ядер тимоцитов до лечебного воздействия варьировал от 10,0±2,1 мкм? до 22,8±5,8 мкм?. При этом средний кариометрический показатель площади исследуемых тимоцитов составил 17,4±0,1 мкм?. Средний ядерный периметр был равен 16,4±0,9 мкм с диапазоном показателей от 9,4±1,1 мкм до 21,3±3,5 мкм, из них в 92% преобладали показатели периметра до 20,5±3,2 мкм. Коэффициент формы ядер тимоцитов до лечебного воздействия варьировал в относительно небольшом диапазоне показателей: от 1,10±0,03 о.е. до 1,36±0,22 о.е., составив в среднем 1,20±0,01 о.е. При этом значения показателей ниже и выше 1,20 о.е. были приблизительно одинаковыми и наблюдались соответственно в 57% и 43% ядер. При кариометрии тимоцитов различной степени зрелости в цитологических препаратах прооперированных больных определены следующие средние показатели основных параметров: S = 42,0±2,5 мкм? (от 30,5±4,8 мкм? до 62,7±21,6 мкм?), P = 25,9±1,09 мкм (от 21,1±1,8 мкм до 33,7±7,7 мкм), F = 1,31±0,03 о.е. (от 1,17±0,09 о.е. до 1,55±0,22 о.е.). Сравнение минимальных и максимальных значений площади и периметра ядер тимоцитов до и после лучевого воздействия выявило увеличение основных параметров после лучевой терапии в виде средних индексов эффекта по данным показателям, соответственно равным ИЭ при S мин. = 4,76; ИЭ при S макс. = 2,15; ИЭ при P мин. = 2,24; ИЭ при P макс. = 1,5.
Таким образом, сопоставление основных кариометрических параметров тимоцитов до и после применения лучевой терапии выявило при незначительном изменении коэффициента формы статистически достоверный рост среднего значения показателей площади и периметра, что явилось отражением высокой степени лучевого патоморфоза тимоцитов в лимфоэпителиальных тимомах.
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ САЙТЫ В ИНТЕРНЕТЕ
(ОБЗОР И АНАЛИЗ)
Котов В.А., Кафедра патологической анатомии с курсом цитологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,
Санкт-Петербург
В последние годы в России произошла «компьютерная революция» - персональный компьютер (ПК) на работе и дома становится не предметом престижа и роскоши, а необходимым инструментом для профессиональной деятельности и отдыха. Не является исключением и деятельность врача, проводящего цитологические исследования. Компьютер позволяет применять в цитологической лаборатории безбумажный способ ведения различной документации, создавать архив микроскопических изображений, проводить исследования с использованием телевизионных анализаторов. Важной возможностью использования ПК является выход в Интернет и использование его многочисленных ресурсов. Интернет можно назвать «океаном информации» в котором легко потеряться и «утонуть». Автор имеет более, чем 3-летний опыт работы в Интернете, с которым и желает поделиться.
Во-первых, для работы в Интернете нужны: ПК с установленной специальной программой-броузером, модем, телефонная связь (лучше цифровая) или выделенная линия, договор с сервис-провайдером (поставщиком услуги выхода в Интернет). Обычный вопрос начинающих пользователей: «С чего начать? Как найти нужную информацию?». Для поиска необходимой информации можно воспользоваться т.н. поисковыми серверами («Yandex», «Rambler», «Alta Vista», «Yahoo» и др.). Важно четко и кратко сформулировать необходимый запрос. Особенностью полученной при этом информации, как правило, является ее значительный избыток. К сожалению, специальных цитологических разделов (сайтов) в Интернете по сравнению с другими медицинскими специальностями не так много, однако их поиск обычно приводит к очень большим затратам времени. Для оптимизации работы в Интернете лучше знать конкретные адреса необходимых сайтов.
В Интернете можно выделить следующие виды цитологических сайтов: международных цитологических организаций; цитологических обществ различных стран; цитологических отделов, кафедр медицинских университетов; журналов по цитологии; сайты по определенным разделам цитологической диагностики; сайты международных проектов; сайты коммерческих фирм, выпускающих оборудование и реактивы для цитологических лабораторий; авторские цитологические сайты, образовательные сайты.
Международная Академия цитологии (IAC), Европейская Федерация цитологических обществ, профессиональные цитологические общества врачей и цитотехников многих стран имеют свои сайты (США, Австралии, Великобритании, Франции, Норвегии, Италии, Дании, Бразилии и др.). Отрадным фактом является появление своего сайта и у Ассоциации клинических цитологов России. На сайтах цитологических обществ можно найти следующую полезную информацию: о проведении международных съездов, школ, курсов, выходе новой специальной литературы, новые классификации, вакансии. На сайтах медицинских учреждений есть информация о работе цитологических лабораторий, их оснащении, проводимых научных исследованиях. В Интернете есть свои сайты у всех журналов по цитологии (Acta Cytologica, Diagnostic Cytopathology, Cythopathology, Cancer Cythopathology, Cytometry и др.). К сожалению, не будучи подписчиком этих журналов, получить полный текст статей, как правило, не представляется возможным. Но краткое содержание и перечень публикаций также дают возможность ориентироваться в современной клинической цитологии. В Интернете есть разделы, посвященные определенным видам цитологических исследований (цервикальной патологии, опухолям слюнных желез, тонкоигольной аспирационной биопсии молочных желез и др.). Полезным для цитологов может оказаться сайт международного проекта имени Леонардо да Винчи (Leonardo Da Vinci Project – Cytotrain), созданный специалистами Великобритании, Франции и Италии для обучения цитологической диагностике патологии шейки матки. На сайтах коммерческих фирм («Rovers Medical Devices», «Medscand») находится полезная информация о специальных инструментах для качественного получения материала для цитологических исследований, на сайтах фирм («Nikon», «Olympus», «Shandon», «Zeiss» и др.) – данные о производимом современном оборудовании (микроскопах, центрифугах, автоматах для окраски препаратов и т. д.). Особый интерес представляют авторские сайты, которые отличаются живостью и нестандартными подходами в представлении информации. Хочется отметить сайт бразильского цитопатолога J. C. Prolla, на котором ежемесячно приводятся интересные случаи из практики, с юмором показаны отдельные курьезные случаи в цитологической практике, есть уголок филателиста. На сайте S. Adams, который называется «The Art Of Cytology», представлены очень информативные иллюстрации, в которых в одном поле зрения даются интегративные признаки различных патологических процессов. Используя образовательные сайты (например: «QUATE», «Cytolink», «Cytopathnet» и др.) можно проверить и углубить свои знания по цитологической диагностике. Полезным является также изучение сайтов по патологической анатомии, клинической лабораторной диагностике и клиническим медицинских специальностям.
Использование Интернета цитологами стирает границы между т.н. «центром и периферией» как внутри России, так и за ее пределами, препятствуя развитию монополии на получаемую информацию, в конечном итоге способствуя улучшению качества проводимых цитологических исследований.
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
О.В.Чистякова, И.Н.Соколова, Е.А.Смирнова,
Отдел патологической анатомии опухолей человека РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Данное сообщение основано на анализе результатов цитологического исследования материала, полученного от 80 больных с нейроэндокринными опухолями (аденомы, нейроэндокринный рак - НЭО): 57 - опухоли поджелудочной железы, 15-опухоли печени (10 из них - метастазы из поджелудочной железы) и 8 - опухоли 12-перстной кишки. Материал из печени и поджелудочной железы был получен при пункции тонкой иглой под контролем УЗИ, а из 12-перстной кишки - при гастродуоденоскопии (биопсийный материл). Цитологические заключения давались в соответствии с гистологической классификацией эндокринных опухолей, в которой НЭО поджелудочной железы и 12-перстной кишки выделены в самостоятельные разделы (Histological Typing of Endocrine Tumours. Solcia/Kloppel/Sobin-2000)
При цитологическом исследовании пунктатов можно определить или предположить нейроэндокринную природу опухоли по морфологическим особенностям опухолевых клеток и характерному их расположению: формированию трабекулярных, железистоподобных и ацинарных структур или расположению солидными полями. Однако установление степени злокачественности при НЭО является для морфолога достаточно сложной проблемой. Поэтому мы считает целесообразным в заключении указывать лишь на наличие опухоли из эндокринных клеток без определения ее характера и только в редких случаях при низкодифференцированных опухолях - о нейроэндокринном раке. Такие заключения даются и при одновременном исследовании пунктатов из поджелудочной железы и печени, когда имеет место метастаз НЭО в печень. Исследуя материал из НЭО, могут возникнуть трудности при проведении дифференциального диагноза с «круглоклеточными» опухолями. При исследовании пунктатов печени это -метастаы мелкоклеточного рака легкого (на нашем материале 3 наблюдения), гранулезоклеточной опухоли яичников (1) и саркомы Юинга - (1). В пунктатах поджелудочной железы аденомы из эндокринных клеток следует дифференцировать с гиперплазией эпителия ацинусов, используя при этом ШИК-реакцию, которая выявляет PAS-положительные гранулы в цитоплазме ацинарного эпителия, а также с солидной псевдопапиллярной эпителиальной опухолью. Для подтверждения природы обнаруженных клеток к НЭО проводилось электронномикроскопическое исследование пунктатов, при котором выявлялись ультраструктурные особенности, позволяющие не только определить эндокринную природу опухоли, степень ее дифференцировки, но и степень ее злокачественности.
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЙ СЛОЙ РОГОВИЦЫ В ДИНАМИКЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ОФТАЛЬМОГЕРПЕСА
А.И Щипанова, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ, Москва
В настоящее время достаточно детельно изучены морфологические и цитологические изменения переднего отрезка глаза при герпесвирусной инфекции. Однако, лишь единичные работы посвящены изучению эндотелиального слоя роговицы. Последний играет важную роль, определяя степень гидратации роговицы, ее толщину и прозрачность, влияя тем самым на транспорт лекарственных препаратов внутрь глаза
Целью исследования явилось изучение эндотелия в динамике эксперимен-тального офтальмогерпеса кроликов.
Материалы и методы: исследование проведено на 40 кроликах (80 глазах) породы шиншилла массой 2,0-2,05 кг. Модель экспериментального офтальмогерпеса воспроизводили по общепринятой методике, в качестве инфицирующего агента использовали штамм «Коптев» вируса простого герпеса 1 типа. Исследование проводили в разгар вирусного воспаления (7 сутки после инфицирования); на стадии полной эпителизации роговицы (14-17 сутки после инфицирования); на стадии клинического выздоровления (30 сутки после инфицирования). На каждый срок наблюдения брали 5 кроликов (10 глаз). В качестве контрольной группы использовали 5 интактных кроликов (10 глаз). Цитологию эндотелия изучали на тотальных препаратах роговицы с использованием метода серебрения по Смолину и докраской препартов гематоксилином по Гаррису.
Результаты исследования: в разгар вирусного воспаления отмечали слабую воспалительную инфильтрацию по всему слою эндотелия. Единичные лимфоциты диффузно расположены по всей поверхности слоя эндотелиальных клеток, на месте контакта отмечали повреждения мембраны эндотелиальных клеток. Установлено три типа патологически измененных клеток эндотелия: клетки с просветлением цитоплазматического матрикса, аргентофилия, образование «розеток», состоящих из центральной клетки, значительно воспринявшей серебро и окружающих ее клеток с просветленной цитоплазмой. Патологические клетки на этой стадии воспаления «разбросаны» равномерно по всей поверхности эндотелия
На стадии эпителизации отмечали нарастание воспалительной инфильтрации, появление отека эндотелиальных клеток, увеличение патологически измененных клеток эндотелия всех типов. Более выраженные патологические изменения отмечали на периферии ближе к лимбальной зоне роговицы.
Стадия клинического выздоровления характеризовалась резким снижением инфильтрации эндотелия воспалительными клетками и сокращением количества патологически измененных клеток, которые на этой стадии чаще встречаются также на периферии эндотелиального слоя.
Заключение: таким образом, цитологические исследования позволили установить, что процесс полной эпителизации роговицы сопровождается значительными повреждениями эндотельального слоя и даже на стадии клинического выздоравления не наблюдается полного и правильного восстановления эндотелия. Видимо, эти патологические изменения нарушают деятельность эпителиально-эндотелиального насоса, вследствие чего формируются отеки роговицы разной степени, а также отмечается снижение транспорта лекарственных препаратов через роговую оболочку.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Юрасова И.В., Центральная клиническая больница Гражданской авиации Федеральной службы воздушного транспорта, Москва
В процессе цитологического исследования гинекологических мазков морфолог сталкивается с проблемой оценки укрупненных клеток с полиморфными "атипичными" ядрами. Например, это могут быть метаплазированные клетки при воспалительных или реактивных "фоновых" процессах слизистой оболочки в репродуктивном периоде, клетки с признаками паракератоза при воспалительных процессах или атрофическом состоянии слизистой в менопаузе, полиморфные "голые" ядра в менопаузальных мазках, полиморфные многоядерные клетки и т.д. Их необходимо дифференцировать с клеточными изменениями при диспластических процессах и раках. Для снижения процента ложноположительных или описательных неопределенных ответов необходима правильная оценка мазка в целом с учетом возраста пациентки и знания клинической картины. При обнаружении единичных клеток "с признаками атипии" необходимо провести сразу повторное исследование, при наличии выраженного воспалительного процесса исследование необходимо повторить после противовоспалительного лечения, при повторном обнаружении подобных клеток и отрицательном кольпоскопическом и гистологическом исследованиях необходим контроль через 3, 6 и 12 месяцев.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГИАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИК СамВМИ
Юрченко И.Н., Золотовицкая О.С., Блинничев С.Н., Самарский Военно-медицинский институт, Самара
Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание, обусловленное периодическими забросами желудочного или кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-эзофагита или протекающее без него, сопровождающееся изжогой и характерными внепищеводными клиническими проявлениями.
В настоящее время общепризнано, что ГЭРБ является многофакторным заболеванием. Главная роль в "запирательном" механизме кардии отводится состоянию нижнего пищевродного сфинктера (НПС). У детей раннего возраста гастроэзофагиальный рефлюкс рассматривается как нормальное состояние и по мере взросления имеет тенденцию к уменьшению в связи с нормализацией запирательной функции НПС. Или приобретает черты подлинной болезни в старшем возрасте.
Обследуя молодое пополнение после призыва в ВС РФ, нами отмечено, что у солдат 18-20 лет первые симптомы ГЭРБ часто проявляются в подростковом возрасте. А рефлюкс-эзофагит нередко выявляется при плановых осмотрах по поводу пониженного питания или болей в животе.
С введением понятия "гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь" вопросы дифференциальной диагностики эрозивных эзофагитов получили новое развитие. Для выявления особенностей ГЭРБ у лиц молодого возраста в клиниках Самарского военно-медицинского института было обследовано 105 молодых мужчин. Отбор производился по типичным клиническим признакам, а формирование групп сравнения – по эндоскопической картине в пищеводе с использованием Лос-Анжелесской классификации эндоскопически позитивной ГЭРБ (1995). Так как в этой классификации к эзофагитам относятся только такие изменения пищевода, при которых имеются повреждения целостности слизистой оболочки в виде эрозий или язв, отдельно выделена группа больных с неэрозивным поверхностным (катаральным) эзофагитом. Контрольную группу составили 12 здоровых добровольцев.
Больные и здоровые обследовались по единой программе, включающей эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией из кардиального отдела пищевода и антрального отдела желудка, определения типа хлоргидрии эндоскопическими методами. Морфологический материал окрашивался гематоксилин-эозином. Степень хеликобактерной экспансии оценивали по мазкам-отпечаткам биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка согласно рекомендациям Л.И. Аруина (1998). В мазках-отпечатках оценивали вид и степень клеточной инфильтрации, наличие признаков атрофии и метаплазии эпителия, обсемененность НР и сочетание с другой микрофлорой.
Среди обследованных преобладали рефлюкс-эзофагиты легкой и средней степени тяжести – 73,5%. Средняя длительность эпителизации эрозий составила 14,7 дня. При анализе патологии различных органов и систем отмечено присутствие всех клинических форм заболевания, однако выявлена одна особенность. Все обследованные были худощавыми юношами и в 12% отмечен дефицит массы тела. Лиц с избыточным весом среди обследованных не было.
Недостаточность кардии и скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обнаружены у 23 лиц (39%). Хеликобактерный гастрит диагностировался у 74% лиц с эрозивными и у 66% - с катаральными вариантами течения заболевания. На нашем материале показатели рН желудка коррелировали с выраженностью хеликобактерной экспансии. Отмечено преобладание нормальной кислотности над повышенной. В дистальном отделе пищевода НР выявлен у одной трети обследованных. В группе с хеликобактерным гастритом вне зависимости от вида эзофагита в мазках-отпечатках из пищевода НР выявлен у половины больных в сочетании с грам-вариабельной флорой. При сравнении обсемененности слизистой оболочки пищевода и желудка степень выявления в пищеводе на порядок ниже, чем в желудке.
Морфологическая картина при катаральном и эрозивном эзофагитах однотипна. Эрозии в пищеводе отнесены к категории острых. Выявленные изменения заключались, в основном, в десквамации всех слоем эпителия, выраженность и глубина которых зависели от формы эзофагита. Атрофии эпителия не обнаружено. У больных с длительностью заболевания более 5 лет в биоптатах слизистой оболочки пищевода найдены единичные микроскопические очаги цилиндрической метаплазии кишечного типа и кистозно измененные кардиальные железы.
Полученные при исследовании данные, а именно констатация рефлюкс-эзофагитов преимущественно легкой и средней степени тяжести с острыми эрозиями, однотипность изменений эпителия при эрозивной и катаральной формах заболевания, отсутствие атрофии и редкая метаплазия в виде микроскопических очагов, колонизация НР на слизистой оболочке пищевода дают основание выделить ГЭРБ молодых в особую форму заболевания.
5 ЛЕТ РАБОТЫ КАФЕДРЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
С ЦИТОЛОГИЕЙ ФПК и ППС ВГМА ИМ.Н.Н.БУРДЕНКО
Степанян Н.А., Шапиро Н.А., Лейбович Б.Е., Лобанов В.Л.
Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н.БУРДЕНКО, Воронеж
Кафедра патологической анатомии с цитологией ФПК и ППС Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко была организована в октябре 1997 года. Задачей кафедры является повышение квалификации специалистов в области патологической анатомии и клинической цитологии. В штате кафедры 3 доктора медицинских наук: профессор Н.А. Степанян (зав. кафедрой), профессор Н.А. Шапиро, профессор В.И. Даниленко, и 7 ассистентов.
Проводятся сертификационные циклы по патологической анатомии (500 час.), избранным вопросам патологической анатомии (156 час.), танатологии с основами бальзамирования (108 час), цитологической диагностике новообразований (156 час.). Кроме того, совместно с медицинским колледжем повышения квалификации ведется подготовка специалистов среднего звена – лаборантов-гистологов (144 час) и лаборантов-цитологов (144 час.).
Основными базами для проведения занятий являются Централизованное патологоанатомическое отделение Дорожной клинической больницы ЮВжд, патологоанатомическое отделение Областной клинической больницы, кафедра патологической анатомии ВГМА и кафедра гистологии ВГМА. ЦПАО ДКБ ЮВжд оснащена локальной компьютерной сетью, современными микроскопами Leica с системами захвата и компьютерной обработкой изображений (морфометрия, база данных), Интернет, система "Телемедицина МПС РФ". Поэтому слушатели имеют возможность пользоваться современными информационными технологиями и участвовать в дистанционном обучении или в проводимых телеконсультациях в режиме реального времени.
Сотрудники кафедры оказывают помощь практическому здравоохранению, организуя "круглые столы", консультации. Кроме того, помогают в научных исследованиях 11 кафедрам ВГМА и кафедрам других высших учебных заведений страны. Сотрудники кафедры активно участвуют в работе Ассоциации клинических цитологов, в работе редакционных коллегий журналов "Новости клинической цитологии России", "Системный анализ и управление в биомедицинских системах".
За 5 лет работы сотрудниками кафедры опубликовано в центральной и зарубежной печати более 100 научных работ. Под руководством проф. Н.А. Степаняна защищено 4 кандидатские и 1 докторская диссертации, под руководством проф. Н.А. Шапиро – 1 кандидатская диссертация. Издана монография "Статистика в медико-биологических исследованиях".